大劑量激素治療腎病綜合征的臨床分析

高春紅

腎病綜合征（nephritic syndrome，NS）以大量蛋白尿，低蛋白血癥，高脂血癥和高度水腫為特征的臨床綜合征。其可由多種不同病理類型的腎小球疾病所引起，可分為原發性腎病綜合征和繼發性腎病綜合征。臨床中治療方案和療效報道不一[1-2]，越來越多的學者參與到腎病綜合征診療的研究之中。糖皮質激素（Glucocorticoid）（即腎上腺皮質激素）是一類甾體激素，由腎上腺皮質分泌的，亦可由化學方法人工合成。它不僅能夠調節糖、脂肪和蛋白質的生物合成和代謝，而且還具有抗炎作用，因此臨床中常應用其治療某些抗生素或抗炎藥物所不及的病癥，腎病綜合征則常應用糖皮質激素予以治療。2008年6月～2010年6月，本院對64例腎病綜合征患者采用大劑量激素沖擊療法進行治療，并對其臨床療效、不良反應以及復發率的發生情況予以分析，以進一步探討該療法在腎病綜合征治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2008年6月～2011年6月在本院入院治療的64例原發性腎病綜合征患者。納入標準：符合下列診斷標準（1）尿蛋白>3.5 g/d；（2）血漿白蛋白<30 g/L；（3）水腫；（4）血脂升高。其中（1）（2）兩項為診斷所必需[3]。排除標準：排除狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、乙肝病毒相關性腎炎、紫癜性腎炎、腫瘤相關性腎炎、遺傳性腎臟疾病等所致的繼發性腎病綜合征患者。64例患者中男41例，女23例；年齡17～62歲，平均（28.4±5.8）歲；病程6個月～4年，平均13個月；首次發病39例，復發25例。腎病綜合征病理類型：微小病變型腎病47例，膜性腎炎3例，局灶節段性腎小球硬化11例，系膜毛細血管性腎小球腎炎3例。

1.2 治療方法 給予64例患者大劑量激素沖擊治療，甲基潑尼松龍1000 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml中靜脈滴注，1次/d，連續治療3 d，第4天改為口服潑尼松1 mg/（kg·d）頓服，治療8周，隨后每2～3周減原用量的10%，當減至20 mg/d左右時，將2 d用量改為隔日1次頓服，維持治療3個月，再次逐漸減量至10 mg/d，維持治療6個月[4-5]。同時給予抗凝、利尿等對癥治療。

1.3 療效評定標準 完全緩解：水腫消失，蛋白尿陰性，尿蛋白定量≤0.15 g/24 h，血清白蛋白≥35 g/L，腎功能正常。顯著緩解：水腫明顯改善，尿蛋白定量<1.0 g/24 h，血清白蛋白明顯改善，腎功能正常或接近正常。部分緩解：水腫有所減輕，尿蛋白定量<3.0 g/24 h，血清白蛋白有所改善，腎功能好轉。無效：水腫無改善，甚或加重，尿蛋白定量及血清白蛋白無改變，腎功能無好轉[6]。總有效率=（完全緩解+顯著緩解+部分緩解）/總例數×100%。

1.4 觀察指標 觀察并記錄64例患者治療前后24 h尿蛋白、血清白蛋白、血肌酐、尿素氮、甘油三酯的變化情況，依據上述評定標準判定臨床療效，并隨訪觀察其復發率及不良反應發生情況。

1.5 統計學處理 所有數據采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理，計量資料以（±s）表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后各檢測指標比較 經過治療，24 h尿蛋白、血清白蛋白（ABL）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、甘油三酯（TG）的檢測值與治療前相比均有明顯改善。24 h尿蛋白較治療前降低，差異具有統計學意義（P<0.05）；血清白蛋白較治療前升高，差異具有統計學意義（P<0.05）；血肌酐、尿素氮和甘油三酯與治療前比較均明顯降低，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 治療后臨床療效、復發率及不良反應發生情況 64例患者中完全緩解37例（57.81%），顯著緩解13例（20.31%），部分緩解6例（9.38%），無效8例（12.50%），總有效率為87.50%（56/64）。所有患者均獲得隨訪，時間1～3年，復發率為12.50%（7/56）；不良反應：向心性肥胖1例、感染2例、藥物性糖尿病1例、骨質疏松1例、鈉水儲留1例，不良反應發生率為9.38%（6/64）。

表1 治療前后各檢測指標比較

3 討論

近年來，隨著病理學、免疫學以及腎臟微穿刺、微灌注等生理技術的不斷進步和發展，使臨床對腎病綜合征的病因、發病機制以及病理類型等方面的研究有了重大進步，然而在治療方面卻仍存在很多問題未能達成共識。目前，糖皮質激素仍是治療腎病綜合征的重要治療方法，其作用機制可能為通過抑制炎癥反應、免疫反應、醛固酮和抗利尿激素的分泌，從而影響腎小球基底膜通透性等綜合作用，進而發揮其利尿和消除尿蛋白的作用[3]。激素能夠減輕腎臟發生急性炎癥時的滲出，穩定溶酶體膜，使纖維蛋白沉著減少，毛細血管通透性降低，進而減少尿蛋白漏出[7]；同時還可通過抑制慢性炎癥中的增生反應，使成纖維細胞活性得以降低，從而減輕組織修復所致纖維化[8]。

本研究中，本院給予64例患者大劑量激素沖擊治療，同時輔以其他對癥治療措施進行救治。結果顯示，患者的24 h尿蛋白、血清白蛋白、血肌酐、尿素氮、甘油三酯幾項檢測結果治療后與治療前相比顯著改善，各項檢查結果治療前后差異均有統計學意義（P<0.05）。這一結果說明，應用大劑量激素治療腎病綜合征能夠使上述指標得以明顯好轉，緩解臨床癥狀，改善腎功能。

近年來，根據循證醫學（evidence-based medicine，EBM）研究顯示，對于腎病綜合征的治療應針對不同的病理類型，選取相應的治療方案，以獲得最佳療效。以往研究也表明，糖皮質激素應用于腎病綜合征的治療效果顯著，但糖皮質激素對腎病綜合征的治療效果往往取決于病理類型，一般認為微小病變型腎病的療效最為顯著[2]。

本研究中64例患者經過治療后，完全緩解37例（57.81%），顯著緩解13例（20.31%），部分緩解6例（9.38%），無效8例（12.50%），總有效率為87.50%（56/64），與申素英[5]報道的研究結果接近，總體療效滿意。本研究中的腎病綜合征患者有54例為微小病變型腎病，在研究對象中占較大比例，考慮是獲得較為滿意治療效果的一個重要原因。本組患者隨訪1～3年，復發率為12.50%，說明大劑量糖皮質激素沖擊治療雖然能夠獲得較高的有效率，但疾病復發方面仍需給予進一步研究，以有效控制復發率。

關于應用激素治療腎病綜合征的不良反應，目前已達成共識。長期應用激素可造成患者出現藥物性糖尿病、感染、骨質疏松等不良反應，個別患者還可能出現股骨頭無菌性缺血性壞死，大劑量應用時也可能加劇高血壓，甚至促發心力衰竭[9-10]。因此，臨床應用激素治療腎病綜合征時，應加強監測，一旦發現不良反應及時處理，盡可能將不良反應的發生率減至最低，以改善預后[11]。減少不良反應的發生可通過激素種類的選擇和激素用法用量的調整予以實現，如地塞米松半衰期長，不良反應嚴重，應盡量避免選用；潑尼松療效不佳或患者有肝功能損害、水腫程度嚴重時，可考慮改用甲潑尼龍靜脈滴注或口服；在劑量維持治療期，可采用將2日用量隔日一次頓服的方式用藥，以減輕不良反應[12]。本研究中不良反應發生率為9.38%，效果滿意，說明科學、合理的應用激素能夠有效減少腎病綜合征治療過程中不良反應的發生。

綜上所述，激素是治療腎病綜合征的重要方法，采用大劑量予以沖擊治療能夠明顯改善各項疾病相關指標，獲得滿意的臨床療效。同時，明確疾病發生機制，正確選擇、合理應用激素還能夠在此基礎上有效控制復發率和不良反應的發生，臨床中可根據患者病理類型予以選擇應用。

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