普拉克索治療帕金森病合并抑郁癥的臨床觀察

王國權 黃流清 趙忠新

帕金森病（Parkinson′s disease，PD）除出現運動減少、震顫和肌強直等癥狀外，還常常出現精神癥狀等伴隨癥狀。抑郁是其中最常見的伴隨癥狀，約30%～40%的PD 患者合并抑郁癥［1，2］，是PD 患者功能障礙的重要原因。目前，治療PD 最常用和最有效的藥物是左旋多巴，但左旋多巴對PD 患者的抑郁癥狀無效，常需合用抗抑郁劑，增加患者藥物不良反應的機會及就醫費用。 普拉克索（pramipexole）為非麥角堿類D2和D3受體激動劑，對D2受體的高度親和力與治療帕金森病有關。多項數據表明普拉克索可以改善PD 患者運動障礙及非運動癥狀［3，4］。但關于普拉克索對中國PD 患者合并抑郁癥的臨床療效、耐受性報道較少，本研究就此做一臨床的觀察。

1 對象與方法

1.1 研究對象

30例患者來自2011年10月～2012年7月本院門診及住院的原發性PD 患者，其中男14例，女16例，平均年齡67.7歲。帕金森病入選標準：（1）運動減少；（2）至少符合下列項中的一項：肌強直，靜止性震顫，姿勢不穩；（3）至少符合下列項中的三項：單側發病，靜止性震顫，逐漸進展，為持續性不對稱性受累。排除標準：伴有癡呆、腦出血、精神異常的患者；肝功能，腎功能，心功能不全患者；頭顱MRI排除各種繼發性帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征。

1.2 治療及療效

給予30例PD 患者普拉克索0.5 mg每天3次（經過3周加量期）治療，持續3個月。采用自評抑郁量表（SDS）評測患者抑郁癥狀，在治療前和治療3個月后進行SDS評分，采用統一帕金森病評定量表（UPDRS）總評分、日常活動（Ⅱ量表）、運動功能（Ⅲ量表）、震顫（16＋20＋21項）、肌僵直（22項）、抑郁（3項）、開關現象（14＋36＋37＋38＋39項）等評測PD 患者治療前后臨床癥狀改變，采用簡易精神狀態檢查（MMSE）量表評測患者認知功能。所有量表均由經過培訓的兩名專業人員對患者進行檢查，同一患者治療前后均由同一人檢查。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 療效評定 PD 患者普拉克索治療后SDS、UPDRS評 分 較 治 療 前 顯 著 降 低（P＜0.01），而MMSE量表評分與治療前比較差異不明顯（P＞0.05）（表1）。

2.2 抑郁癥狀改善情況 PD 患者普拉克索治療前后SDS量表中“我一陣陣哭出來或覺得想哭”、“我覺得經常做的事情并沒有困難”、“我覺得經常做的事情并沒有困難”、“我的生活過的很有意思”、“平常感興趣的事我仍然照樣感興趣”改善最明顯（P＜0.05）（圖1）。

表1 普拉克索治療前后神經心理學量表評測結果

2.3 安全性分析 入選者中有2例出現藥物不良反應，1例為惡心伴食欲減退，隨著治療癥狀逐漸消失。1例為失眠，表現為入睡困難，在降低藥物劑量，加用苯二氮卓類藥物之后患者癥狀明顯好轉。所有入選者均未發生藥物導致的嚴重不良事件。

圖1 SDS量表中各癥狀改善情況

3 討 論

自20世紀60年代始，左旋多巴一直是治療帕金森病最基礎的藥物，它的臨床應用大大改善了PD患者的癥狀，提高了他們的生活質量。但隨著疾病的進展和左旋多巴治療時間增長，PD 患者會出現療效減退、運動波動或異動。這種情況下，多巴胺受體激動劑陸續開發。普拉克索是一種新型的多巴胺受體激動劑。對多巴胺D2受體家族具有完全的內在活性，對5－羥色胺受體呈低親和力，而對β腎上腺能受體、毒蕈堿、苯二氮卓類、腺苷、興奮性氨基酸等受體無作用。目前，臨床上早期帕金森患者提倡盡快使用受體激動劑，以延遲左旋多巴開始使用時

間［5,6］。

PD 患者并發抑郁癥有以下三種機制：（1）PD患者并發抑郁癥，二者無直接聯系；（2）PD 患者因運動功能障礙導致抑郁癥狀，二者之間有明確因果關系；（3）PD 患者病理改變導致抑郁癥狀。對于第一種患者的治療按照抑郁癥正規治療。第二種患者的治療首先要改善患者的運動癥狀。而對第三種患者的治療目前尚無確切研究，理論上治療PD 患者運動障礙可能會改善其抑郁癥狀，但結果卻恰恰相反，左旋多巴可能加重PD 患者的抑郁癥狀［7］。一般認為，抑郁癥的產生除了5－羥色胺和去甲腎上腺素系統遞質失調以外，還與多巴胺系統功能失調有關，而機制可能與激動皮質－額葉及邊緣系統的D3受體有關。普拉克索對D3 受體家族具有高親和力，這提示我們是否普拉克索對PD 患者的抑郁癥狀具有更好的改善作用。本實驗也證實服用普拉克索后，帕金森病患者的抑郁癥狀有明顯改善。

盡管PD 患者抑郁癥狀相對較重，但很少會出現自殺想法［8］。究其原因，可能由于邊緣系統的多巴胺獎賞機制遭到破壞，PD 患者容易出現快感缺失、喪失意志、情感淡漠等一系列特征性的表現［9］。在本研究中普拉克索改善了PD 患者SDS總得分及大部分抑郁癥狀，但部分癥狀治療后病情反而加重，比如“我覺得悶悶不樂，情緒低沉”“我與異性接觸時和以往一樣感到愉快”“我有便秘的苦惱”“我覺得做出決定是容易的”。其中情緒低沉、性欲減低和便秘與帕金森病的常見癥狀一致。在日常生活能力中，“猶豫不決”是PD 患者最常見的精神癥狀［10］。這些就提示我們普拉克索對PD 自身部分癥狀效果欠佳，對非帕金森病抑郁癥狀改善較明顯。

綜上所述，普拉克索治療PD 的部分非運動癥狀及抑郁癥具有一定的效果，尤其對非帕金森的抑郁癥狀改善比較明顯，而短期治療對PD 患者的認知功能無明顯改善。但由于本研究病例數相對較少，沒有設立雙盲對照組，且隨訪觀察的時間還較短，因此有關普拉克索對PD 患者的確切效果，尚需要進行更多更大規模的研究證實。

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