腹腔鏡對老年膽囊切除術患者術后疲勞綜合征及應激反應的影響

熊隆信 劉俊吉 汪 君 余志龍 (南昌大學第三附屬醫院，江西 南昌 330077)

手術后疲勞綜合征是老年患者術后極為常見的一種癥候群，同時也是老年患者在外科手術后恢復期的一種常見的主要并發癥〔1〕。術后疲勞綜合征與手術應激具有明顯相關性，因此，如何減輕患者手術應激反應，降低或減輕術后疲勞綜合征，一直以來都是臨床外科醫師關注與重視的問題〔2〕。本文觀察腹腔鏡膽囊切除術對患者術后疲勞綜合征及應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科自2005年1月至2010年1月期間收治的膽囊結石，急慢性膽囊炎等肝膽外科疾病患者80例，男性54例，女性26例;年齡60～75歲，平均年齡(68.9±7.8)歲;排除合并嚴重肝腎功能不全，心功能障礙，凝血功能障礙，惡性腫瘤等疾病的患者，術前行B超，CT或磁共振胰膽管成像等檢查確診，腹腔鏡手術操作困難中轉開腹的患者不納入本組研究。將80例患者按入院順序隨機分為兩組各40例，40例患者采用腹腔鏡膽囊切除術作為腹腔鏡組，40例患者采用傳統開腹膽囊切除術作為開腹組，兩組患者資料無顯著差異，具有可比性。

1.2 手術方法 術前常規行術前檢查，術前準備，對于合并高血壓及糖尿病等疾病的患者術前嚴格控制血糖及血壓，術前12 h禁食、禁飲。均采用氣管插管全身靜脈復合麻醉。腹腔鏡組采用Olympus腹腔鏡手術器械，全自動CO2氣腹系統，采用常規三孔法進行操作，術中采用絲線結扎或可吸收夾夾閉膽囊動脈和膽囊管〔3〕。開腹組患者在上腹正中作一長約7～10 cm的切口，常規行膽囊切除術。

1.3 檢測指標及方法 在兩組患者術前，術后第1天，術后第2天，術后第3天采用放射免疫法(試劑盒為美國Genzyme公司產品)和酶聯免疫吸附法(試劑盒為北京北方生物技術研究所產品)分別檢測血清白介素(IL)-6和IL-10;采用芬蘭MK-3型酶標儀，采用免疫比濁法測定血清C-反應蛋白(CRP)水平(試劑盒購于上海捷門生物技術合作公司);采用CD-3700血細胞分析儀(美國Abbott公司產品)測定WBC和中性粒細胞計數;采用酶聯免疫吸附分析法測定血清皮質醇濃度(試劑盒為深圳矩英生物技術有限公司產品)。

1.4 術后疲勞綜合征觀察 根據國際通用的術后疲勞指數評分表對兩組患者術后第1天，第2天及第3天進行疲勞評分，1～2分(無疲倦):睡眠正常，僅在輕度活動時乏力;3～5分(輕度疲倦):可維持日常活動，偶可稍用力活動;6～8分(較疲倦):僅能從事部分日常活動，需要睡眠;9～10分(疲倦):無法進行日常活動，急需睡眠。

1.5 統計學方法 采用SPSS15.0軟件進行統計學分析處理，數據以s表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術一般情況比較 兩組患者手術時間無顯著差異(P＞0.05)，但腹腔鏡組術中出血量及術后住院時間明顯低于開腹組(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術前后CRP、IL-6及IL-10水平比較 兩組患者術后CRP、IL-6及 IL-10水平較術前均有顯著變化(P＜0.05)，但腹腔鏡組CRP及IL-6明顯低于開腹組(P＜0.05)，IL-10明顯高于開腹組，見表2～表4。

2.3 兩組患者皮質醇、WBC及中性粒細胞比較 兩組患者術后皮質醇、WBC及中性粒細胞比較較術前均有增高，但開腹組較腹腔鏡組增高更為明顯(P＜0.05)，見表5～表7。

表1 兩組患者手術一般情況比較( s，n=40)

表1 兩組患者手術一般情況比較( s，n=40)

組別 手術時間(min)術中出血量(ml)術后住院時間(d)腹腔鏡組38.98±10.56 28.00±6.00 6.34±2.10開腹組 42.12±13.87 48.00±12.00 11.87±3.01 t值 1.432 10.540 11.620 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者手術前后CRP水平比較( s，n=40，ng/L)

表2 兩組患者手術前后CRP水平比較( s，n=40，ng/L)

組別 術前 術后第1天 術后第2天 術后第3天腹腔鏡組5.18±1.01 23.58±4.98 13.76±3.78 6.78±2.09開腹組 5.20±1.21 36.45±7.89 23.56±7.21 15.68±4.89 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者手術前后IL-6水平比較( s，n=40，ng/L)

表3 兩組患者手術前后IL-6水平比較( s，n=40，ng/L)

組別 術前 術后第1天 術后第2天 術后第3天腹腔鏡組 17.36±6.78 76.89±12.89 38.87±10.58 17.98±7.12開腹組 17.98±7.12 108.34±25.87 54.87±19.89 35.12±13.01 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組患者手術前后IL-10水平比較( s，n=40，ng/L)

組別 術前 術后第1天 術后第2天 術后第3天腹腔鏡組 43.87±7.12 38.78±5.64 35.54±8.12 39.98±7.34開腹組 44.12±8.14 33.45±5.12 30.31±4.16 32.31±5.23 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表5 兩組患者皮質醇比較( s，n=40)

表5 兩組患者皮質醇比較( s，n=40)

組別 術前 術后第1天 術后第2天 術后第3天腹腔鏡組 17.21±5.89 18.45±5.12 17.45±6.09 17.14±5.15開腹組 17.57±5.87 28.01±8.76 18.45±7.09 18.01±5.43 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者術后疲勞指數評分比較 兩組患者術前疲勞指數評分無顯著差異，腹腔鏡組術后第1天、第2天、第3天疲勞指數評分均明顯低于開腹組，見表8。

表6 兩組患者WBC比較( s，n=40)

表6 兩組患者WBC比較( s，n=40)

組別 術前 術后第1天 術后第2天 術后第3天腹腔鏡組6.39±1.09 9.23±2.31 8.12±1.53 7.05±1.43開腹組 6.45±1.21 14.2±13.53 10.53±2.01 9.56±1.59 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表7 兩組患者中性粒細胞比較( s，n=40)

表7 兩組患者中性粒細胞比較( s，n=40)

組別 術前 術后第1天 術后第2天 術后第3天腹腔鏡組57.90±17.34 78.89±20.12 65.45±16.34 50.67±8.78開腹組 58.31±15.97 89.45±18.78 78.87±13.23 65.31±7.12 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表8 兩組患者術后疲勞指數評分比較(分，n=40)

3 討論

老年患者生理功能及各臟器功能降低，手術作為一項巨大的應激源，易使機體發生顯著的應激反應，臨床實踐表明，老年患者術后易發生疲勞綜合征，對患者術后預后產生嚴重的不利影響〔4〕。因此，對于手術患者尤其是老年患者減輕術后應激反應，不僅可降低手術風險，而且可減輕術后疲勞綜合征，對高危患者的康復具有積極作用。

關于腹腔鏡手術對機體應激反應的影響學者們存在諸多爭議，部分學者認為腹腔鏡手術時患者應激反應降低，部分學者認為腹腔鏡手術相比開腹手術而言對機體應激反應和免疫功能的影響并不存在明顯差異。研究表明，手術應激反應時下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸異常興奮，使得皮質醇分泌減少〔5〕。因此，本研究對兩組患者進行皮質醇的測定，以觀察兩組患者應激反應程度，結果表明，腹腔鏡組患者術后第1天時皮質醇水平明顯降低，與開腹組比較，差異具有統計學意義。

有學者等認為，機體受到創傷及疼痛等刺激時，TNF分泌增加，促進IL-6及IL-8等累胞因子的釋放，而且這些細胞因子與創傷呈顯著正相關〔6〕，文獻報道表明，IL-6多在手術后90 min時開始升高〔7〕。本組研究中的兩組患者術后IL-6均明顯增加，在術后第3天時開始有所下降，但是在術后前3 d時，腹腔鏡組IL-6水平均明顯低于開腹組。IL-10是于1989年發現的一種抗炎細胞因子，它可抑制IL-6的釋放，從而發揮抗炎作用。唐琦峰等報道結果表明，IL-10在機體受到手術創傷時表現為抑制。本組研究結果顯示，兩組患者IL-10均受到抑制，但是腹腔鏡組IL-10的抑制作用相對開腹組輕微。

CRP水平與創傷程度呈正相關，是反應組織損傷程度及應激程度的重要指標。本組研究結果顯示，兩組患者較手術前CRP水平均明顯升高，在術前第1天達高峰，但開腹組術后前3 d時CRP水平均明顯高于腹腔鏡組。

本文結果提示，腹腔鏡組患者術后疲勞程度低于開腹組，我們認為這與腹腔鏡組手術創傷小，患者應激反應輕，術后恢復快等有關。

老年患者由于機體各臟器功能衰退，對手術應激反應較明顯，采用腹腔鏡膽囊切除術時，手術創傷小，可減輕機體應激反應，減輕患者術后疲勞綜合征〔8〕，患者恢復更快，對于有腹腔鏡手術指征的老年患者可優先考慮腹腔鏡膽囊切除術。

1 岳 平，趙宏志，秦鳴放，等.腹腔鏡與開腹肝左外葉切除對機體應激反應的對照研究〔J〕.中華肝膽外科雜志，2011;17(10):813-5.

2 張雪峰，李永雙，金紅旭，等.腹腔鏡和開腹結直腸癌手術應激反應的比較〔J〕.中國內鏡雜志，2008;14(6):572-4.

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4 張艷斌，梁朝朝.腹腔鏡手術對機體應激反應的影響〔J〕.安徽醫學，2009;30(3):343-4.

5 張風華，王海久，楊志奇，等.腹腔鏡與開腹膽囊切除術對老年患者術后應激反應和疲勞綜合征影響的對比研究〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2011;16(9):680-4.

6 張景華，曹月敏.腹腔鏡手術對機體應激功能的影響〔J〕.中國微創外科雜志，2007;7(4):383-4，387.

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8 李永雙，金紅旭，李 瑾，等.腹腔鏡結腸癌手術對機體應激反應及能量代謝的影響〔J〕.中國內鏡雜志，2008;14(12):1238-41.