薄型子宮內(nèi)膜30例臨床分析

關(guān)少艮

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年在佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院不孕不育專科接診的薄型子宮內(nèi)膜的不孕癥患者共30例，年齡25～35歲，不育年限2～5年，均有妊娠或流產(chǎn)史，月經(jīng)周期26～32 d，基礎(chǔ)內(nèi)分泌正常，子宮輸卵管造影至少有一側(cè)通暢，男方精液檢查基本正常。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)不良所致的薄型子宮內(nèi)膜的定義尚未達(dá)成共識(shí)，現(xiàn)有的研究中最常使用的薄型子宮內(nèi)膜標(biāo)準(zhǔn)主要是B超檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn):超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度在晚卵泡期或促排卵后6～8日或HCG日或HRT孕激素使用日＜7～8 mm。超聲下子宮內(nèi)膜厚度測(cè)量:在凍結(jié)子宮最大矢狀切面圖象上，測(cè)量自一側(cè)子宮內(nèi)膜強(qiáng)回聲與聲暈交界至另一側(cè)子宮內(nèi)膜強(qiáng)回聲與聲暈交界之間的最大距離，即兩層內(nèi)膜厚度。

1.3 檢查和治療 30例患者都有妊娠或流產(chǎn)史，均進(jìn)行宮腔鏡檢查，根據(jù)宮腔鏡檢查的結(jié)果，將患者分為宮腔粘連組和不明原因組，同時(shí)進(jìn)行治療和妊娠結(jié)局的具體情況詳見下表1。每組治療不大于3個(gè)周期。

表1

2 結(jié)果

30例患者均從月經(jīng)第十天始定期經(jīng)陰道B超測(cè)量卵泡大小及子宮內(nèi)膜的厚度，于卵泡成熟后予HCG5000IU肌肉注射，指導(dǎo)性生活，排卵后14 d驗(yàn)?zāi)騂CG陽(yáng)性為生化妊娠，每周復(fù)查血β-HCG和孕酮值，3周后B超見胎心搏動(dòng)為臨床妊娠，若未妊娠則下一周期繼續(xù)同一治療。30例患者，共78個(gè)周期，通過(guò)治療后卵泡成熟期或HCG日子宮內(nèi)膜厚度仍＜8 mm，較治療前子宮內(nèi)膜厚度增加0～2 mm，其中有10例獲得生化妊娠，9例臨床妊娠，妊娠率為30%;3例子宮內(nèi)膜在卵泡成熟時(shí)仍為5 mm，但最終仍獲得臨床妊娠;10例妊娠中有4例出現(xiàn)孕酮值低，予以安胎治療，1例流產(chǎn)，其余結(jié)局良好。結(jié)果表明子宮內(nèi)膜在7 mm以下，甚至于5 mm也能達(dá)到一定的妊娠率，尤其在不斷發(fā)展的輔助生殖領(lǐng)域，故子宮內(nèi)膜的容受性不僅僅限于子宮內(nèi)膜的厚度，通過(guò)改善子宮內(nèi)膜的容受性來(lái)提高薄型子宮內(nèi)膜患者的妊娠率。

3 討論

在人類自然和輔助生殖技術(shù)(ART)周期中，子宮內(nèi)膜容受性是胚胎植入并獲得妊娠的關(guān)鍵條件[1]。目前對(duì)于子宮內(nèi)膜容受性評(píng)價(jià)還沒有確切的標(biāo)準(zhǔn)，因此明確子宮內(nèi)膜容受性的預(yù)測(cè)指標(biāo)和特征性改變就顯得尤為重要。一般從子宮內(nèi)膜分子生物學(xué)、形態(tài)學(xué)和超聲因素(例如內(nèi)膜厚度、回聲、容積和血流特點(diǎn))等方面對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。而適當(dāng)厚度的子宮內(nèi)膜是獲得成功妊娠的重要條件之一。以不孕不育的觀點(diǎn)來(lái)說(shuō)，子宮內(nèi)膜厚度＜6 mm，妊娠的可能性極低，胚胎植入的關(guān)鍵前提是子宮內(nèi)膜厚度至少要達(dá)到 7～8 mm[2]。但也有學(xué)者認(rèn)為[3]，內(nèi)膜厚度與妊娠率沒有相關(guān)性，或者只有在子宮內(nèi)膜厚度聯(lián)合其他相關(guān)參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，兩者才存在相關(guān)性。然而，更多的研究認(rèn)為[4]，子宮內(nèi)膜厚者相對(duì)于薄者，其臨床妊娠率、活產(chǎn)率或者繼續(xù)妊娠率均明顯提高。

雖然關(guān)于子宮內(nèi)膜薄的處理已有不少的研究報(bào)道，但在臨床實(shí)踐中這仍是較為棘手的難題。目前，針對(duì)已知病因的薄型子宮內(nèi)膜者如宮腔粘連、有結(jié)核灶等，當(dāng)積極治療，祛除病因，可行宮腔鏡下粘連松解，并放置宮內(nèi)節(jié)育器，同時(shí)予人工周期療法以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng);有結(jié)核感染予抗結(jié)核治療;排卵障礙者可促排卵治療。對(duì)于不明確病因的薄型子宮內(nèi)膜及已去除上述病因子宮內(nèi)膜仍薄者，學(xué)者們提出了很多治療方法以改善子宮內(nèi)膜容受性。

3.1 藥物治療 傳統(tǒng)的藥物治療主要是雌激素(戊酸雌二醇)，子宮內(nèi)膜是雌、孕激素發(fā)揮作用最直接的靶器官，其脈管系統(tǒng)對(duì)性激素的波動(dòng)極為敏感，隨體內(nèi)激素水平的變化而變化。雌、孕激素協(xié)同調(diào)節(jié)胚胎著床前子宮內(nèi)膜的容受狀態(tài)。此外，學(xué)者們研究發(fā)現(xiàn)GnRH-a、小劑量阿斯匹林、西地那非、維生素E，生長(zhǎng)激素等也可以改善子宮內(nèi)膜容受性而提高妊娠率，盡管這些研究中并不能使子宮內(nèi)膜厚度有顯著的增加[5-7]。

3.2 中醫(yī)針灸治療 針灸可調(diào)節(jié)血液循環(huán)，改善子宮內(nèi)膜的營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于卵泡發(fā)育，并促使卵泡破裂，具有溶解某些酶和增高卵泡內(nèi)壓力的作用，有助于精卵結(jié)合和受精卵著床。配合針灸療法可以調(diào)節(jié)“下丘腦-垂體-腎上腺(卵巢)”軸的功能，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，恢復(fù)正常的生殖生理機(jī)能，從而提高受孕率，是治療不孕癥的一種切合實(shí)際的方法。研究證明[8]，采用針灸和試管受精相結(jié)合的方法治療不孕不育癥的確具有積極的效果。

3.3 卵巢電刺激及盆底肌肉鍛煉 通過(guò)刺激血管平滑肌收縮和松弛，降低血管阻力;增加盆腔、子宮內(nèi)膜和子宮肌肉的血液循環(huán)[9]，增加組織營(yíng)養(yǎng)，刺激子宮內(nèi)膜，加速組織修復(fù)和生理功能恢復(fù);有助于改善盆底肌肉的彈性，誘導(dǎo)肌肉收縮，增加腹內(nèi)壓，加快盆腔血流量，卵巢能提供足夠的雌、孕激素，從而提高子宮內(nèi)膜容受性。楊冬梓等[10]的初步研究也證明了此種方法的有效性。

3.4 手術(shù)治療 在中-晚卵泡期，搔刮刺激內(nèi)膜或子宮內(nèi)膜修整可以用于改善內(nèi)膜容受性，提高IVF周期胚胎著床率[11，12]。機(jī)械刺激可以促進(jìn)內(nèi)膜在種植窗期的腺體發(fā)育，促進(jìn)其頂漿分泌旺盛;同時(shí)還可以通過(guò)搔刮去除內(nèi)膜局部病理變化，促進(jìn)子宮螺旋動(dòng)脈生成和血管生成，促進(jìn)上皮和基質(zhì)細(xì)胞增生和分化，調(diào)節(jié)毛細(xì)血管舒縮活動(dòng)和增加子宮內(nèi)膜血流，促進(jìn)基質(zhì)細(xì)胞水腫和蛻膜化，有利于胚胎著床[13]。雖然機(jī)械刺激在改善子宮內(nèi)膜容受性方面取得了一定的效果，但由于對(duì)其機(jī)制不甚清楚，具體的臨床安全性與可行性仍需進(jìn)一步探討。也有學(xué)者通過(guò)子宮輸卵管造影治療子宮內(nèi)膜過(guò)薄的不孕癥患者[14]，取得較好的效果，其機(jī)理也是通過(guò)造影劑對(duì)宮腔的有機(jī)沖洗和分離粘連，以及碘對(duì)局部的殺菌消炎作用，從而促進(jìn)內(nèi)膜增厚。

總而然之，上述的治療方法都是試圖通過(guò)增加體內(nèi)雌激素、改善子宮、卵巢血流供應(yīng)，促進(jìn)子宮腺體及血管增生，增加子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體數(shù)量等途徑來(lái)改善子宮內(nèi)膜厚度及容受性[15]。但目前這些干預(yù)措施的臨床效果仍欠確切。這些方法的嘗試均有一定的療效但仍有相當(dāng)部分的病例對(duì)上述治療無(wú)反應(yīng)，同時(shí)也需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本文對(duì)子宮內(nèi)膜的容受性檢測(cè)僅限于子宮內(nèi)膜的測(cè)量，存在著一定的局限性，在今后的研究中應(yīng)增加子宮內(nèi)膜形態(tài)和血流的監(jiān)測(cè)，以及子宮內(nèi)膜分子生物學(xué)相關(guān)的檢測(cè)，并增加樣本量減少個(gè)體誤差，以尋求更有效治療薄型子宮內(nèi)膜的方法。

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