腹部鈍性外傷繼發(fā)腸損傷的診斷延遲原因分析及其對預(yù)后的影響

王志強(qiáng)

腹部閉合性外傷引發(fā)腸損傷情況并不是很常見，但是其診斷通常比較困難，在檢測中通常會綜合使用多種方法，例如:體格檢查、B超，CT，腹穿等多種方法，診斷率不高。此病較危險，病情快，死亡率高，通常疑似患者，無需確診，就要手術(shù)，所以診斷的迅速化，治療速度化嚴(yán)重影響著患者預(yù)后工作[1]。本文選取了152例患者進(jìn)行研究，其主要情況如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年6～2011年6月152例腹部鈍性外傷繼發(fā)腸損傷患者，將患者分為研究組和對照組，每組患者76例。其中男性患者有93例，女性患者有59例，年齡為19～63歲，從損傷發(fā)生到進(jìn)入急診室的時間為0.2～4 h。其中不包括GCS評分在5分以下重型和極重型的患者，

而且ISS評分在25分以上嚴(yán)重傷患者。有84%患者屬于交通意外造成的，主要癥狀有腹痛(84.21%)，腹部壓痛(84.21%)，腹壁瘀血(44.74%)，有16例發(fā)生昏迷不能進(jìn)行腹部體征評估。兩組患者在年齡、性別、病情以及從損傷發(fā)生到進(jìn)入急診室的時間方面的差異都不存在統(tǒng)計學(xué)意義，可以進(jìn)行比較。

1.2 方法 研究組患者從入院到進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)時間＜6 h，對照組患者從入院到進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)時間＞6 h。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS軟件進(jìn)行處理分析，以±s表示，計量資料以t檢驗，計數(shù)資料以χ2檢驗，P＜0.05表示其差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組的平均住院天數(shù)、ICU監(jiān)護(hù)時間、機(jī)械通氣平均時間和研究組相比其差異都存在統(tǒng)計學(xué)醫(yī)院(P＜0.05)，對照組的各類并發(fā)癥，死亡率和研究組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。如下表1所示。

表1 兩組患者預(yù)后比較(±s)

表1 兩組患者預(yù)后比較(±s)

早期手術(shù)研究組診斷延遲對照組 P值＞0.05＜0.05 ICU監(jiān)護(hù)天數(shù) 2.1±2.3 6.1±3.9機(jī)械通氣時間 1.1±0.9 3.1±2.3死亡率 6 4 P住院天數(shù) 13.8±10.5 20.8±11.2 P

3 討論

BAT導(dǎo)致腸損傷發(fā)生率大約是5%，死亡率為6.8% ～8.8%，而大部分患者是因為車禍致傷。BAT后導(dǎo)致腸道損傷主因有外力導(dǎo)致腸道和腹腔后壁的骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生碰撞;瞬間加速度導(dǎo)致腸系膜、腸道和附著結(jié)構(gòu)發(fā)生剪力;沖擊時腸道中的高壓力導(dǎo)致腸管發(fā)生破裂、腸系膜出現(xiàn)撕裂情況。

因為腹部閉合傷導(dǎo)致小腸發(fā)生損傷的原理不一樣，小腸壁能夠完全發(fā)生破裂穿孔，有的也會發(fā)生挫傷，而有的只是漿肌層發(fā)生破裂，但是黏膜層還保持完整。腸壁出現(xiàn)了挫傷但是周圍的組織發(fā)生粘連將其包裹，不會馬上出現(xiàn)穿孔，在幾天或幾個月后才出現(xiàn)延期穿孔。有的愈合中會發(fā)生腸管瘢痕粘連情況導(dǎo)致腸梗阻出現(xiàn)，梗阻引發(fā)損傷腸袢腸中的氣壓增高，腸蠕動速度加大，導(dǎo)致受傷腸壁穿孔出現(xiàn)延遲。上述情況很容易導(dǎo)致腸壁發(fā)生損傷但是沒有馬上穿孔的現(xiàn)象，而這些也使腸損傷出現(xiàn)延遲診斷。同時，有資料表明，即便腸損傷完全破裂，因為發(fā)生破損的孔較小(直徑為2～3 cm)，而腸壁肌肉呈現(xiàn)收縮，黏膜出現(xiàn)外翻情況，導(dǎo)致腸內(nèi)容物不會發(fā)生外溢，但是此種情況于6～12 h會發(fā)生典型腸穿孔情況，有的患者穿孔位置比較特殊例如在腹膜后，還有的患者出現(xiàn)昏迷狀況，發(fā)生復(fù)合傷，有的老年患者反應(yīng)比較差，這些也會導(dǎo)致腸損傷診斷延遲，這些延遲時間通常在24 h～3 d內(nèi)。

BAT診斷引發(fā)腸損傷，在廣大醫(yī)師目前都是很大的挑戰(zhàn)，由于現(xiàn)在確診方法并不很明確，所以很多疑似患者，沒有非常好的診斷方法，只能通過反復(fù)查體和多次CT掃描增加檢出幾率。有資料顯示，許多單一小腸損傷由于體征輕微，腸內(nèi)物的pH值較中性，其和胃內(nèi)容物比較刺激腹膜的能力較小，腸系膜損傷發(fā)生較小出血，有的直接流入腸道中，所以入院后無法及時發(fā)現(xiàn)腹腔積血，而只有幾個小時或幾天后才能表現(xiàn)出癥狀[2]。

為了防止腸道損傷時出現(xiàn)延遲診斷情況，需要注意以下幾個方面:不管是什么情況下出現(xiàn)腹部閉合傷，都需要保持高度警惕檢查其是否出現(xiàn)腸道損傷;不可以只是按照患者受傷后短期表現(xiàn)癥狀、體征和X線檢查來確定是否發(fā)生腸道損傷，需要實施動態(tài)觀察，腹腔穿刺時，可進(jìn)行腹腔灌洗，如可能可實施腹腔鏡檢。如患者曾發(fā)生過腹部閉合傷，且出現(xiàn)腹部隱痛，應(yīng)立刻想到是否是腸壁損傷但未穿孔，包裹粘連導(dǎo)致，需進(jìn)行CT檢查等，CT發(fā)現(xiàn)血腫、腸壁撕裂等情況，表示腸道發(fā)生損傷。如患者腹痛加重，需要及時探查腸道，防止遺漏繼發(fā)性病變。腸道電凝術(shù)后如患者出現(xiàn)腹痛，需注意是否出現(xiàn)微小穿孔，及時反應(yīng)處理;注意腸壁挫傷，防止遺漏未穿孔病灶[3]。

總之，導(dǎo)致腹部鈍性外傷(BAT)繼發(fā)腸損傷的診斷延遲原因多樣，需及時治療，避免過度影響預(yù)后工作。

[1]吳志偉.診斷延遲對于腹部鈍性外傷繼發(fā)腸損傷預(yù)后的影響.浙江，浙江大學(xué)，2011，5.

[2]吳志偉.腹部鈍性外傷的診斷與治療.浙江，浙江大學(xué)，2011，5.

[3]聶志廣.霍磊腸道損傷延遲診斷6例的診治體會.中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，7(6):45.