針灸聯合硫辛酸治療糖尿病心血管自主神經病變臨床觀察

鐘玉宇 蘇德龍

糖尿病心血管自主神經病變(diabetic cardiac autonomic neuropathy DCAN)是一種容易被忽視的嚴重并發癥。患者由于心臟自主神經受損，交感神經和迷走神經活動失衡，使無癥狀心肌缺血、心肌梗死、惡性心律失常增加。CAN發病隱匿，猝死率或病死率高，因此需早期診斷，積極治療，我們采用中醫針灸配合硫辛酸治療DCAN有較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例選自2009年1月至2011年12月在我院住院或門診符合2型糖尿病合并心臟自主神經病變診斷的患者90例，年齡45～70歲，治療組46例，其中男22例，女24例，年齡45～68歲，平均年齡(57.6±7.2)歲;糖尿病病程1個年至15年，平均(12.3±2.3)年;對照組44例，其中男21例，女23例，年齡48～70歲，平均年齡(56.7±4.5)歲，糖尿病病程8個月至14年，平均(11.6±5.6)年，兩組一般資料比較均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 符合1999年糖尿病診斷標準，存在心臟自主神經病變臨床表現(心悸、胸悶、心前區疼痛等)同時具備以下5項體征中任何一項:①靜息心率＞90次，或對正常情況下能改變心率的刺激不產生反應。②立臥位每分鐘心率差＜10次/min。③乏氏動作反應指數≤1.10。④體位性低血壓，立臥位收縮壓差＞30 mm Hg或立臥位舒張壓差＞20 mm Hg，伴有臨床癥狀(心悸，頭昏，胸悶等)。⑤起立后第15次及30次心搏時心率比值，30/15比值 ＜1.03。[1]

排除病例:嚴重的心、肺、腎功能衰竭，妊娠，哺乳期，精神病，藥物過敏等病例。

1.3 治療方法 所有病例均進行控制飲食，藥物控制血糖，調脂治療。對照組給予甲鈷胺(日本衛材株式會社生產彌可保注射液)0.5 mg加入生理鹽水10 ml，靜注1次/d，維生素B1 10 mg 3次/d，連續2周。治療組給予硫辛酸(重慶藥友制藥)300 mg加入100 ml生理鹽水靜脈注射，1次/d治療，連續2周，同時接受中醫針刺治療取穴內關、心俞，脾俞，足三里，太溪，采取平補平瀉法，以針刺得氣為度，留針15 min，1次/d，持續2周。治療前及結束后均進行相關體征記錄并評分(見表1)。同時進行24 h動態心電圖檢查，采用美國DSM十二導聯動態心電圖儀記錄，Holter分析系統進行心率變異性(HRV)檢查，時域指標:24 h全部正常竇性心搏間期標準差(SDNN)，每5 min正常竇性心搏間期平均值的標準差(SDANN)，相鄰正常竇性心搏間期差值的方根(RMSSD)，24 h紀錄正常竇性心搏間期差值＞50 ms(PNN50)等。治療前后測定空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2PBG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、血脂、肝腎功能及臨床不良反應。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效標準 心血管自主神經病變體征積分，按計算公式[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%]，顯效:心臟自主神經病變癥狀(心悸、胸悶、心前區疼痛)消失或明顯好轉，CAN體征基本正常，積分減少≥80%，有效:癥狀好轉，體征積分減少30% ～79%，無效:癥狀無好轉，體征積分減少＜40%。

1.4.2 采用時域指標 SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50，觀察治療前后HRV。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0進行統計，所有計量資料以均數±標準差(±s)表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 療效比較 治療組的顯效率和總有效率(86.9%)明顯高于對照組(68.2%)，見表2。

2.2 治療前后對照組和治療組HRV結果對比 治療前對照組與治療組HRV無顯著差異，治療后時域指標較治療前有明顯提高差異有顯著性(P＜0.05)，治療組與對照組之間已有顯著差異(P＜0.01)，見表3。

表1 心血管自主神經病變體征評分表

表2 兩組療效比較(例，%)

表3

2.3 不良反應 治療期間無明顯不良反應。

3 討論

DCAN常見臨床表現有靜息性心動過速，應急時血壓和心率回應缺陷，體位性低血壓等。其可能的機制是由于早期自主神經損傷累及迷走神經，導致交感神經相對興奮，致使心率增快，當神經反射弧損傷時，心率及血壓對應急時回應缺陷，從而出現體位性低血壓和心率變異性降低。目前臨床多用24 h動態心電圖檢查(HRV)作為診斷DCAN的重要指標[2]。

近幾年研究認為線粒體電子傳遞鏈引起超氧化物產生過多是導致包括DCAN在內的糖尿病慢性并發癥的共同機制，是糖尿病并發癥機制中最關鍵的因素。強抗氧化劑硫辛酸通過對抗氧化應激作用，抑制脂質過氧化，清除自由基，減少自由基損害，螯合金屬離子，再生其他抗氧化劑，阻抑神經內氧化應激狀態，增加神經營養血管的血流量，增加神經Na+-K+-ATP酶活性、加快神經傳導速度，進而使交感神經和迷走神經張力升高，兩者平衡關系改善，改善臨床癥狀[3]。

現代中醫認為CAN屬消渴病兼證，基于消渴病發病，基本病機以陰虛燥熱，氣陰不足為本，心陰不足則心陽偏勝，虛火內生，擾亂心神臨床見陰虧內熱，之后病情進展，陰津虧耗，無以載氣，致氣散氣耗，心氣不足，血行不暢，百脈失養。因而出現自主神經病變的臨床癥狀。針灸治療取脾，腎二臟的背俞穴和該二經本腧穴為主，配以心經靈道穴，已瀉心火，具有健脾益腎，活血通絡，活血化淤，榮養經脈之功效[4]。同時針刺治療還可以減少胰島素抵抗，促進葡萄糖利用和攝取等作用。

本次臨床觀察表明經針灸配合硫辛酸治療DCAN 2周后，可以明顯改善臨床癥狀和體征，HRV時域指標均較治療前顯著提高(P＜0.01)，治療組有效率86.9%明顯高于對照組(P＜0.01)療效確切，無明顯不良反應，有一定的臨床價值。但本次研究樣本量較小，需更多樣本進一步的臨床觀察。

[1]朱禧星.現代糖尿病學.上海:復旦大學出版社，2002:328-329.

[2]孫瑞龍，吳寧，楊世豪，等.心率變異性檢測臨床應用的建議.中華心血管病雜志，1998，26(4):252-255.

[3]章曉燕，劉芳，賈偉平.a-硫辛酸與糖尿病周圍神經病變.國外醫學內分泌學分冊，2005，25(4):262-265.

[4]曹春生，陳麗華，沈瑞清，等.“灸”治療糖尿病周圍神經病變的臨床研究.河北醫學，2006，12(12):1318-1319.