羅庫溴銨TCI系統在不同性別患者應用評價

劉聚堂 孟瑞霞 劉國燕

羅庫溴銨靶控輸注(Target Controlled Infusion，TCI)系統已應用于臨床麻醉實踐中[1]，目前，國內應用的羅庫溴銨藥代學參數均來自國外文獻的報道，并且其受到種族、年齡、性別等因素影響。本研究在不同性別患者靶控輸注羅庫溴銨，分析性別對羅庫溴銨作用的影響，為不同性別患者羅庫溴銨TCI的合理應用提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇全身麻醉行擇期手術、ASAⅠ～Ⅱ級、年齡20～60歲、體重指數正常、的患者60例。除外有明顯心、肺、肝、腎和神經肌肉功能減退與紊亂，以及術前使用過影響神經肌肉傳導功能藥物的患者?；颊叻譃槟行越M(M組)和女性組(W組)，每組各30例。

1.2 麻醉方法 患者常規禁飲食，術前不使用鎮靜劑?；颊呷胧中g室后，常規監測 NIBP、HR、PETCO2和ECG。加速度儀(TOF WATCH GUARD:Organon Teknika荷蘭)備肌松監測，選擇肘正中靜脈建立靜脈通路，橈動脈穿刺置管(采集動脈血樣)。麻醉誘導:靜脈注射丙泊酚1.5～2 mg/kg，芬太尼4～5 μg/kg，待患者意識消失后肌松監測定標，采用4個成串刺激(TOF)方式，調校TOF第一個顫搐反應(T1)的高度穩定在100%左右作為對照值。羅庫溴銨靶控輸注預設血漿靶濃度為6 μg/ml，肌松定標后開始TCI，當T1/TC≤5%時，氣管插管行機械通氣。插管后將靶濃度下調至0.8 μg/ml，術中根據手術需要以0.2 μg/ml增減調整靶濃度，維持10%≥T1/TC＞0，術中使用丙泊酚和瑞芬太尼持續泵注維持適當麻醉深度。手術結束時停用麻醉藥，停止羅庫溴銨TCI，不予以拮抗劑，觀察肌松的自然恢復情況。

1.3 觀察指標 ①起效時間:從注藥至T1下降到5%的時間。②羅庫溴銨靶濃度:記錄插管時(T1)、TCI開始后20 min(T2)、40 min(T3)，手術結束時(T4)的羅庫溴銨靶濃度。③羅庫溴銨血藥濃度檢測:在麻醉誘導前(T0)、插管時(T1)、TCI開始后20 min(T2)、40 min(T3)、手術結束時(T4)，采集橈動脈血2 ml，加入肝素抗凝試管中即刻離心(3000 r/min)，取血漿置于-20℃冰箱低溫保存至檢測。應用Waters Uplc-Quattro Premier液質聯用儀，對羅庫溴銨血漿樣品測定羅庫溴銨血藥濃度[2]。④手術時間及TCI時間。T1/TC恢復至25%的時間為恢復時間。T1/TC從25%恢復至75%的時間為恢復指數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0進行統計學處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示。計量資料使用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、體重指數及手術時間無統計學差異(P＞0.05)，見表 1。

表1 兩組患者一般情況(±s)

表1 兩組患者一般情況(±s)

組別 例數 年齡(歲) 體重指數 手術時間(min)W組30 34.8±6.2 24.1±3.0 99±27 30 36.2±5.7 23.6±2.8 102±24 M組

2.1 兩組患者的TCI時間無顯著差異(P＞0.05)。W組的起效時間顯著短于M組(P＜0.05)，W組的肌松恢復時間和恢復指數顯著長于M組(P＜0.05)。見表2。

2.2 在插管時(T1)羅庫溴銨TCI靶濃度和血藥濃度，兩組間無顯著差異(P＞0.05)，TCI開始后20 min(T2)、40 min(T3)，手術結束時(T4)的羅庫溴銨靶濃度和血藥濃度。在W組顯著低于M組(P＜0.05)。

表2 肌松起效時間和恢復情況(±s)

表2 肌松起效時間和恢復情況(±s)

例數 TCI時間(min) 起效時間(s) 恢復時間(min) 恢復指數(min)W組30 123±15 103±12 26.5±6.3 23.6±4.9 M組30 120±16 118±14 21.6±3.5 20.9±3.8

表3 羅庫溴銨TCI靶濃度 (μg/ml，±s)

表3 羅庫溴銨TCI靶濃度 (μg/ml，±s)

T1 T2 T3 T4 W組例數30 6 0.9±0.2 1.0±0.15 1.0±0.18 M組30 6 1.0±0.3 1.2±0.3 1.2±0.2

表4 羅庫溴銨血藥濃度 (μg/ml，±s)

表4 羅庫溴銨血藥濃度 (μg/ml，±s)

T1 T2 T3 T4 W組例數30 6.70±0.18 1.61±0.12 1.42±0.12 1.10±0.12 M組30 6.64±0.16 1.8±0.16 1.59±0.14 1.30±0.15

3 討論

羅庫溴銨是一個非去極化神經肌肉阻滯劑，結構上與維庫溴銨(vecuronium)和潘庫溴銨 (pancuronium)相似。羅庫溴銨作用快，并存在劑量依賴性。在非去極化神經肌肉阻斷劑中，羅庫溴銨起效最快，一般在靜脈注射60 s鐘后就能為插管提供極好的條件。這種起效時間與琥珀酰膽堿相似或稍長一些，但是比維庫溴銨、卡肌寧(tracrium)快2倍。因此在進行快速氣管內插管時，可以替代琥珀酰膽堿。然而，琥珀酰膽堿持續時間短(通常不到10 min)，而羅庫溴銨至少持續30 min，這方面與維庫溴銨和卡肌寧相似。對運動神經終端的抑制作用與維庫溴胺相似。靜脈麻醉藥不影響羅庫溴銨的神經肌肉阻斷作用，也不影響作用時程。羅庫溴銨主要在肝臟排泄，因此有肝臟疾病的患者要慎用。腎臟對羅庫溴銨的排泄作用很小，因此腎功能不全患者用藥可按常規量。

靶控輸注(TCI)，是一種輸注系統，是指在輸注靜脈麻醉藥時應用藥代動力學和藥效動力學原理，容許麻醉醫生按不同要求選擇所要求的靶血藥濃度，并通過調整靶濃度來控制麻醉的深淺，以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥輸注系統。

靜脈麻醉藥的作用效果取決于其血藥濃度，由于各種因素的影響，靜脈麻醉藥的靶濃度和實測血藥濃度存在差值，差值主要取決于TCI系統的性能，而影響系統性能的主要有三個因素:①微量泵的準確性。②藥代動力學數學模型的精度[3]。③藥代動力學參數。其中藥代動力學參數是影響TCI系統準確性的最主要因素。目前所報道的羅庫溴銨藥代動力學參數有 Cooper，Szenohradszkay[4]，Alvare-Gomez 和 Wierda參數等，Vermeyen.K.M.等[5]對多種參數的性能進行比較，Szenohradszkay的參數獲得了較好的結果，但由于種族、年齡、性別、體重以及個體之間差異等各種因素的影響，使所選用的參數與患者實際的藥代動力學不匹配，從而導致預測濃度與實測濃度的差異。故本實驗選擇同時測定靶濃度和血藥濃度。

在影響羅庫溴銨藥代動力學的因素中，性別是較為重要的因素。薛富善等[6]研究發現性別對羅庫溴銨的藥效動力學具有明顯影響，女性患者對羅庫溴銨更為敏感，表現為量-效關系曲線平行左移、有效劑量降低及作用時間延長，但恢復時間無明顯差別。本研究的結果顯示女性患者的羅庫溴銨插管起效時間顯著短于男性，術中維持肌松的靶濃度和血藥濃度顯著低于男性患者，而其肌松恢復時間也長于男性患者。

羅庫溴銨的作用存在顯著性別差異，但其機制尚待進一步研究。臨床可根據性別差異和麻醉需要，制定較為合理的靶控輸注方案，從而指導臨床麻醉的合理用藥，保證患者麻醉的安全與平穩。

[1]鄒子林，余守章，徐世元，等.腹部手術患者羅庫溴銨不同給藥方式肌松效應的比較.中華麻醉學雜志，2006，9(26):781-784.

[2]Farenc C，Enjalbal C，Bressolle F，et al.Quantitative determination of rocuronium in human plasma by liquid chromatography-electrospray ionization mass spectrometry.Journal of Chromatography A，2001，910(1):61-67.

[3]Shafer SL，Siegel LC，Cooke James，et al.Testing computer-controlled infusion pumps by simulation.Anesthesiology，1988，68:261-266.

[4]Szenohradszky J，Fisher DM，Segredo V，et al.Pharmacokinetics of rocuronium(ORG 9426)in patients with normal renal function or patients undergoing renal transplantation.Anesthesiology 1992;77:899-904.

[5]Vermeyen K M，Hoffmann V L，Saldien V.Target controlled infusion of rocuronium:analysis of effect data to select a pharmacokinetic model.Br J Anaesth 2003，98(1):133-142.

[6]薛富善，安剛，廖旭，等.羅庫溴銨的藥效動力學研究.臨 床麻醉學雜志，1998，14:153.