我院198例高血壓患者病情惡化原因分析

康奕飛 王秀瓊 胡景鑫 劉國輝

高血壓病情惡化是指在平時血壓平穩基礎上突然出現病情加重，一般是指高血壓急癥或高血壓亞急癥。高血壓急癥是指原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高(一般超過180/120 mm Hg)，同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現。高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。區別兩者的惟一標準是有無新近發生的急性進行性的嚴重靶器官損害[1]。無論是高血壓急癥或高血壓亞急癥，一旦出現后若不及時救治，可導致腦出血等嚴重并發癥而危及生命，及時進行合理的治療，對高血壓急癥患者至關重要。

高血壓患者病情在什么情況下出現了惡化，具體原因是什么呢?有沒有可行的防治對策?現對198例高血壓患者出現病情惡化的臨床資料進行回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月至2012年6月于我院就診(包括急診留觀和收住院)的高血壓病情惡化病例共198例，男145例，女53例，年齡45～90歲。

1.2 發病原因采集[2]主要采用詢問病史方式，詢問對象包括患者及其家屬。①對大多數能直接訴說病情的患者，采取直接提問的方式，比如你覺得是什么原因導致你血壓出現這么大的波動?最近你生活、工作方面與平時相比有沒有很大的變化?②而對于少數敘述不清的患者，可采用選擇提問，即根據高血壓發病的常見原因方面羅列出數個原因(如飲酒過多、精神緊張等)讓其選擇。通過上述兩種方式，基本都能很好明確病情惡化的原因。

1.3 臨床表現 包括本次發病所出現的癥狀及體征。通過詢問病史、詳細體格檢查及查閱患者既往病案記錄，既可以為以往的癥狀復發，亦可能為本次新出現的癥狀和體征。

1.4 診斷標準[1]收縮壓＞180 mm Hg和(或)舒張壓＞120 mm Hg，有或無臨床癥狀，可伴或不伴合并癥均視為高血壓病情惡化。癥狀包括頭暈、頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等，并發癥包括以下情況:高血壓伴急性腦卒中、高血壓腦病、急性心肌梗死、急性左心衰伴肺水腫、不穩定心絞痛、主動脈夾層等。

1.5 治療方法

1.5.1 治療原則[1]進入加強監護病房，持續監測血壓，盡快應用適當的降血壓藥物，需在短期內緩解病情，預防靶器官的進行性損害，降低心血管事件發生率及病死率。根據病情，合理制定個體化處理方案。降壓目標:1 h內平均動脈壓下降≤25%，以后2～6 h血壓下降至160(100～110)mm Hg。如果患者能耐受這一血壓水平，臨床表現穩定，在以后24～48 h可逐步降低血壓達正常水平。但主動脈夾層及肺水腫患者應立即迅速降壓。

1.5.2 常用藥物[3]①硝普鈉:其中亞硝基是擴血管基團，可分解為NO引起血管擴張，但NO極不穩定，停藥1～2 min后血壓即可回升。優點是起效快，作用時間短，降壓作用強。但肝腎功能不全者慎用，并注意氰化物中毒。不良反應為惡心、嘔吐、肌顫、出汗。用法:一般為50 mg硝普鈉加入到50 ml生理鹽水中，以帶避光裝置的微量輸液泵勻速注射，一般劑量為0.25～10 μg/(kg·min)，視血壓水平調節速度。②卡托普利(開搏通):卡托普利是第一個用于臨床口服有效的含巰基ACE抑制藥，口服吸收快，起效迅速，降壓效果與患者的RAS活動狀態有關。口服后30 min開始降壓，1 h達高峰。常用方法為:25～50 mg含服，可0.5～1 h后重復一次。

本組患者給予以硝普鈉靜注或口服開搏通，視血壓情況調整劑量，達目標血壓后根據患者此前口服降壓藥方案進行維持或適當調整，使血壓和心率控制為較理想的水平。

2 結果

表1 病情惡化原因分析(例，%)

表2 口服降壓藥方案(例，%)

3 討論

高血壓急癥是嚴重的高血壓并發癥，起病急、病情重、并發癥多、病死率高。多因停藥、過度勞累、緊張、情緒激動、感染、外傷等誘發。從表1可以看出，患者出現病情惡化的原因在前三位的分別是停藥、過度飲酒和發熱，各占43.43%、18.69%、10.61%，三項合計是72.73%，共占全部發病原因的大部分;而排第一位的原因為43.43%，幾乎相當于占接近一半的比重。由于上述這些原因，原來血壓平穩出現較大波動，部分患者出現各種臨床癥狀，甚至出現嚴重合并癥。停藥，主要是藥物依從性的問題。用藥依從性是指一個人的行為對醫療或健康建議的遵從程度。醫務人員盡量簡化治療方案，用藥宜簡單，盡量減少用藥次數和合并用藥，盡量應用長效降壓藥，以免高血壓患者漏服、忘服、錯服和多服而影響療效和增加不良反應;另外盡量避免應用貴重藥物，減輕患者的經濟負擔，有利于長期服藥[4]。過度飲酒、情緒激動、勞累等，主要是生活方式方面的問題，由于不良的生活方式，導致血壓急劇升高。而戒煙限酒、合理飲食、勞逸結合、保持平和的心態等相應的干預措施，改變不良的行為生活方式，有效維持血壓穩定，降低并發癥的發生[5]。

從表2可以看出，大部患者在急性期過后只要維持原來的降血壓方案即可平穩控制血壓，這說明這些患者在平時的降血壓方案中能良好控制血壓，而由于表1所列的這些誘發原因下出現血壓波動，當這些誘因去除后，血壓仍然能有效控制。

綜合上述資料可知，高血壓患者失去用藥依從性及不良的生活方式是導致病情惡化的主要原因。所有這些原因均可以預防的，重點在于對患者進行健康教育，使患者增加藥物依從性，改變不良生活方式等，通過加強患者健康教育防止高血壓患者病情惡化。

[1]中國高血壓防治指南修訂委員會.2010中國高血壓防治指南.中華心血管病雜志，2011，39(7):579-615.

[2]陳文彬，潘祥林，等.第7版.診斷學，2008:10-11.

[3]楊寶峰，蘇定馮，等.第7版.藥理學，2008:224，246.

[4]吳艷.高血壓患者藥物治療依從性調查分析及對策.中國中醫藥咨訊.中國中醫藥咨訊，2010，(16):286.

[5]岳春燕，陳蓮.對社區高血壓病人實施健康教育的方法和體會.中國社區醫師，2010，12(17):241.