炎癥型細支氣管肺泡癌的CT表現及病理分析

楊朝林 熊詩俊 黃進軍 陳浩浩 陳肇平

廣東省中山市陳星海醫院放射科，廣東 中山 528415

炎癥型細支氣管肺泡癌(pneumonic-type bronchioloalveolar carcinoma)是細支氣管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma，BAC)三種表現形式中的一種，在影像學上表現酷似肺炎,且臨床上常無特異性表現，給診斷帶來了困難,較易誤診[1,2]。筆者收集臨床及病理資料完整的15例炎癥型BAC進行回顧性分析,旨在探討其CT特征及病理改變,提高本病的診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本組15例，其中男性9例、女性6例，年齡最大71歲，最小24歲，平均52.1歲。臨床癥狀表現為不同程度咳嗽、咳痰、發熱、胸悶、咯血等，病程2W～6M，咳嗽、咳痰13例，其中咯多量粘液泡沫痰6例，痰中帶血絲5例，氣急、胸悶5例，低熱8例。15例經支氣管鏡活檢、經皮穿刺活檢、開胸肺活檢等病理證實為肺炎型細支氣管肺泡癌。

1.2 檢查方法 采用GE Hispeed NX/I 雙排螺旋CT掃描儀，自肺尖至肺底的全肺連續掃描，重建層厚10mm，電壓120kv，電流125mAs，螺距15；增強掃描用非離子對比劑（優維顯）80～100ml，注射速率3ml/s；對感興趣病灶再進行高分辨率掃描，重建層厚/ 間距2mm/2mm。

1.3 分析方法 所有患者CT表現由三位高年資放射醫師共同閱片判斷得出結果并記錄以下異常。①病變部位、范圍、分布：單個葉、段或多個，中心性或周圍性，磨玻璃影與實變區位置關系；②特殊征象：病理性支氣管充氣征、蜂窩征、磨玻璃征、多發結節、葉間裂膨出征、血管造影征；③其它：肺門或縱隔淋巴結腫大、胸腔積液、肋骨破壞或遠處轉移。

2 結 果

15例炎癥型BAC的HRCT表現包括: 肺葉或肺段實變15例，磨玻璃征15例，磨玻璃背景上多發結節10例，病理性支氣管充氣征6例，蜂窩征8例，CT血管造影征9例，葉間胸膜膨出征7例。15例實變病灶呈多段性或多葉受累者6例，病變以分布于肺外周胸膜下為主，3例跨葉間裂，2例出現兩肺廣泛轉移。10例磨玻璃背景上多發肺泡結節的病例中有8例在實變影邊緣見結節；4例為多發片狀磨玻璃影。2例出現同側少量胸腔積液。本組病例均無縱隔淋巴結轉移。

3 討 論

3.1 BAC是發生于細支氣管黏膜上皮和肺泡上皮的一種特殊型肺癌。1999年WHO定義BAC是腺癌的第3種亞型，在2004年新分類中規定，所有BAC都必須顯示為單純沿肺泡壁伏壁式生長，癌細胞密集排列，形態多樣，可呈柱立方狀、釘狀、圓頂狀，而無基質、血管或胸膜侵襲，稱為單純性BAC；大多數以前含有BAC成分的肺腺癌，都應劃歸為混合型肺腺癌。在影像學形態上有諸多分型，各家意見大致相同，又小有差異，有分為結節型、實變型和彌漫型；也有分為單結節型、多發節段型和彌漫型等。按照2004年WHO對BAC定義標準及影像學表現，單純BAC不同于含有BAC成分的混合型腺癌，因此，有學者提出應增加一個磨玻璃結節型。本組15例均為影像學上屬于肺炎型BAC，病理上為單純型BAC或含有BAC成分的肺腺癌。

圖1 右下肺實變影周圍肺野顯示磨玻璃背景上多發大小不等結節；圖2 右中葉實變影內見病理性支氣管氣相，支氣管走行僵直,管腔變窄,周圍分支減少,部分可見截斷或杵狀中斷；還可見葉間胸膜膨出征；圖3 左下肺實變影中見大小不等透亮區，間隔厚薄不一，呈蜂窩狀改變，其他肺野亦見磨玻璃征及多發腺泡結節；圖4、5 為同一病人，圖5為8個月后右下肺實變影明顯增大，周圍可見多發小結節，左側肺野亦見多發轉移灶；圖6 與圖1為同一患者，病理顯示腫瘤細胞沿肺泡壁生長，瘤細胞似鞋釘樣突起，核肥大、深染，有核異型性。

3.2 本組研究認為以下幾點是肺炎型BAC的特征性表現 ①肺葉或肺段實變影：本組病例均可見不同范圍、不同程度的密度增高影，其內肺紋理不可見，病變分布以外圍及胸膜下區為主，病變中央較密實，邊緣模糊，逐漸過度到磨玻璃密度，有一定的占位效應，受累葉段的體積增大，鄰近葉裂向周圍膨突。實變影的病理基礎主要為癌組織取代充氣的肺，同時分泌大量黏液，大部分或完全填充肺泡腔，使肺葉、肺段腫脹，導致葉間裂向外膨隆[1]。②磨玻璃征：本組出現率為100%，位于實變影周圍或胸膜下區，呈不規則分布密度較淡的陰影，是癌細胞沿肺泡壁匍匐生長并沿肺泡孔及細支氣管播散、蔓延，導致肺泡腔形態不規則，受累增厚的肺泡隔構成的框架內部分填充黏液或滲出液，而其它肺葉出現磨玻璃征可能與癌細胞沿支氣管播散有關。③磨玻璃背景上的多發結節：多出現于實變影周圍的磨玻璃陰影內，病灶呈無規律分布、數毫米至1cm大小不等的結節影，邊緣清楚或模糊，結節可為小葉中心結節、腺泡結節或間質結節，是癌細胞或黏液在小葉中心、肺泡腔中完全填充或癌細胞在小葉間隔內成簇生長，此征象高度提示BAC[3，4]。④病理性支氣管充氣征：表現為在肺葉或肺段實變影內出現充氣的支氣管影像，其走行僵直，管壁不規則增厚、僵硬，管腔變窄，周圍分支減少，部分可見截斷或杵狀中斷，主要是較大的支氣管顯影，較小的支氣管多不能顯示，呈枯樹枝狀，此與肺炎的空氣支氣管造影征表現不同。病理上是由于多數小支氣管受浸潤部分閉塞而較大的支氣管腔仍存在，但管壁已受到不同程度浸潤[1，3]。⑤CT血管造影征：增強掃描可顯示動脈分支走行僵直、管壁毛糙、粗細不均勻，部分遠端分支擠壓推移。此征象難與其它病變引起的血管造影征鑒別。⑥蜂窩征：分布在實變影邊緣大小不等囊狀低密度影，直徑約3～10mm，壁不規則增厚，間隔厚薄不均勻。病理基礎為癌細胞沿著肺泡、肺泡管不規則生長，但不破壞其基本結構，而使肺泡、肺泡管不規則增厚，又因為肺泡管可由癌細胞增殖呈半阻塞狀態，空氣容易吸入，不易排出，使肺泡和肺泡管充氣膨大呈蜂房征。此征與支氣管充氣征同時存在時，有定性意義[2，5]。⑦動態觀察：病變進展緩慢，抗炎及抗癆無效,病灶不斷增大、增多，早期局限于肺段或肺葉，后期呈多發彌漫型，表現多樣。BAC轉移方式是氣道播散，腫瘤細胞經氣道在另一部位甚至另一肺葉內形成繼發性病灶，瘤細胞游離于肺泡腔內或漂浮于黏液中，導致腫瘤細胞在肺內廣泛播散[4，6-11]。⑧較少引起肺門、縱隔淋巴結轉移及胸腔積液，本組病例均無肺門、縱隔淋巴結轉移，2例出現同側少量胸腔積液。 我們認為上述征象是炎癥型BAC較為特征性表現，共存征象越多炎癥型BAC機率性越大。

3.3 鑒別診斷 肺炎型BAC應與下例疾病鑒別：①大葉性肺炎：好發于中青年，有受涼病史，臨床上有寒顫、高熱、中性粒細胞升高等急性感染的癥狀，病史較短，CT上充氣的支氣管有擴張，呈樹枝樣直達胸膜下，管腔光整，粗細均勻，抗炎治療后很快吸收；②干酪性肺炎：年齡較輕，臨床上有持續性低熱，實變影可有多發蟲蝕樣空洞，同側或對側下肺野可有播散灶，抗癆治療有吸收；③阻塞性肺炎：當引起阻塞的病灶較小時，CT上可只見阻塞引起的節段性肺炎表現，但體積往往有縮小，近端支氣管狹窄或阻塞，遠端支氣管充氣征不明顯，可見黏液支氣管征，抗炎治療后吸收較慢不完全，并可在同一部位反復發生。④淋巴瘤：可呈節段與肺葉分布，有支氣管充氣征，與DBAC有相似之處，但其支氣管充氣征多為支氣管樹的主干充氣，支氣管邊緣較光滑，無枯樹枝樣改變。不伴蜂房征與磨玻璃征。

早期BAC局限于肺段或肺葉，常缺乏典型CT征象，但臨床癥狀和影像表現不符，影像表現明顯，而臨床無癥狀，或癥狀輕，就要懷疑BAC，如短期抗炎或抗癆后復查，病灶范圍逐漸擴大、密度逐漸增高、磨玻璃背景上出現結節等，應診斷為肺泡癌，并盡早做支纖鏡或穿刺等取得肺組織明確診斷。

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