經椎弓根植骨椎體成形內服續骨活血湯治療胸腰椎爆裂性骨折22例

林志宏 洪啟東

(福建省廈門市同安區中醫院骨科，廈門，361100)

胸腰段爆裂性骨折是臨床上常見的疾病，常導致脊柱嚴重失穩和不同程度的神經功能損害。在2006年7月至2010年3月期間，筆者根據患者的具體情況采用后路椎弓根釘復位固定經椎弓根植骨椎體成形，術后內服續骨活血湯治療胸腰椎(T12－L3)爆裂性骨折獲良好效果，現報道如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 自2006年7月～2010年3月期間后路椎弓根螺釘固定加經椎弓根植骨椎體成形內服續骨活血湯治療胸腰椎爆裂性骨折共22例。其中，男性14例，女性8例。年齡在21～50歲之間，平均35.2歲。其中，高處墜落傷16例，交通事故致傷6例。損傷節段:胸12椎體8例、腰1椎體10例、腰2椎體4例;按Denis分型，A型為12人，B型為9人，C型為1人。術前神經功能損害按Franke1分級為:A級1例，B級3例，C級12例，D級5人，E級1人。爆裂程度:椎管占位率在25% ～50%之間，平均41%;椎體壓縮率在45% ～70%，平均60.4%;Cobb角在22.5°～43.2°，平均 26.4°。

1.2 治療方法 麻醉成功后，采用胸腰椎后正中切口，以病椎為中心縱行切開，顯露上下椎體及病椎椎弓根進針點，有神經占位病變者先行椎板減壓術，椎弓根定位準確后置入椎弓根釘，放置連接桿，復位骨折椎體，透視見椎體高度恢復良好后擰緊螺釘固定骨折椎體。透視下確認骨折復位滿意后行經椎弓根椎體成形術。于病椎同樣行定位針定位后行見定位針位置良好，椎弓根螺釘沿病椎的椎弓根旋入直徑適合的椎弓根至椎體的前柱，待椎體復位后，透視下見病椎椎體高度恢復良好，旋緊釘棒系統的螺釘，予以取出病椎的椎弓根螺釘，并用椎弓根植骨漏斗行植骨術，植入骨為術中取骨，不夠者以人工骨代替，將植入骨沿著漏斗植入病椎前中部。術后平臥，給予續骨活血湯內服，3周后在腰圍保護下，下地行走。

1.3 資料采集 術前術后均行椎體正側位片及病椎CT檢查，明確椎體壓縮后椎體高度丟失情況及椎管狹窄情況，行椎體成形術后病椎植骨分布情況。術后隨訪，以椎體高度、椎間角及椎骨占位CT掃描評價骨折復位情況，病椎椎體成形后以X線片上是否有骨痂形成及椎體高度是否有丟失等來判定，記錄內固定失敗、成角畸形等并發癥及術后隨訪患者的Frankle分級情況。

2 結果

隨訪時間為3～20個月，平均12個月。椎體高度、Cobb角及椎管矢狀徑見表1;Frankel分級結果見表2。

表1 手術前后及隨訪時椎體高度、Cobb角及椎管矢狀徑(±s)

表1 手術前后及隨訪時椎體高度、Cobb角及椎管矢狀徑(±s)

個月椎體高度比(%)39.6±9.3 85.4±6.7 84.7±8.5 83.9±7.4 83.9±9.3項目 術前 術后 隨訪3個月 6個月 12 Cobb角(°) 26.4±5.6 4.9±1.7 4.9±0.9 4.8±1.0 4.6±1.1椎管矢徑(mm)8.9±1.5 13.9±1.2 13.7±1.9 12.7±1.5 13.0±1.4

表2 Frankel分級結果(例數)

3 討論

胸腰椎的解剖學和生理學特點決定了該段椎體是脊柱外傷的多發部位［1］。對于胸腰椎爆裂性骨折從神經功能的恢復和遠期的脊柱穩定性而言早期手術具有重大的意義。自1970年Camille報道利用椎弓根螺釘行后路固定以來，后路切開復位內固定手術因解剖顯露簡單、創傷小而被廣泛應用于胸腰椎爆裂性骨折。但是，脊柱長期的穩定有賴于自身生物學的穩定，后路經椎弓根復位內固定術，通過器械撐開復位恢復椎體高度，但骨小梁系統不能同時恢復，產生椎體內空隙，徐寶山［2］等通過研究指出后路撐開復位后椎體間隙占椎體總體積的13.7%，由于椎體前中柱“蛋殼樣”改變使得椎體喪失結構上的完整性，Mclain等［3］認為椎體后突畸形程度與椎體內骨小梁的破壞程度有相關性，而Weidenbaum等［4］認為椎體前中柱“蛋殼樣”改變是造成術后內固定失敗和矯正度丟失的主要原因。針對“蛋殼樣”變Daniaux［5］在1982年報道了經椎弓根向椎體內注入自體骨漿，獲良好療效，后路椎弓根固定加經椎弓根植骨椎體成形術得到重視和發展。雖然Knop和Alanay［6－7］均報道在椎體植骨并不能降低內固定的失敗和矯正度的丟失，但馬維虎［8］等認為這和未清除軟組織及不利于骨愈合的應力環境有關，并認為經椎弓根植骨椎體成形能有效防止后期內固定松動和矯正度的丟失。徐寶山等［2］通過尸體生物力學實驗說明經椎弓根植骨能增加傷椎的剛度和硬度，降低內固定的應力。后路椎弓根釘內固定，只能提供臨時固定即暫時的穩定，真正永久的穩定是骨性融合。高海興等［9］通過改良式椎體成形術，結合內固定治療胸腰椎骨折，植骨融合率高，能有效恢復椎體高度和防止術后矯正度丟失。筆者通過后路復位內固定恢復病椎高度和胸腰段的生理曲度，在堅強內固定的前提下使用椎弓根植骨漏斗在病椎的前中柱植入人工骨或自體骨，重建病椎的前中柱。22例患者術后隨訪未見內固定物失敗，椎體矯正度丟失經統計學分析無統計學意義。

續骨活血湯出自《中醫傷科學講義》，由當歸尾、赤芍、白芍、生地黃、紅花、土鱉蟲、骨碎補、煅自然銅、川續斷、落得打、乳香、沒藥組成，其功效為續骨活血、祛瘀止痛。徐穎鵬［10］和王力［11］均通過實驗發現，活血化瘀藥物能加快微循環的血流速度，促進骨折端成骨細胞的增殖和分化，促進骨折的愈合。我們在術后按中醫辨證給予續骨活血湯內服，能加速植入骨的爬行替代，促進骨折愈合，防止后期椎體高度的丟失。蘇安山［12］通過對活血續骨湯與骨康靈膠囊促進骨折愈合臨床的比較，認為活血續骨湯對骨折愈合具有明顯促進效果。

通過對22例臨床病例的觀察和療效分析，我們認為在后路切開復位內固定基礎上，經椎弓根植骨配合續骨活血湯內服能在椎管減壓和恢復椎體高度的同時重建了椎體的前中柱，使椎體重獲生物學穩定，有效減少內固定應力，降低內固定的松動、斷裂和遠期椎體高度的丟失，促進骨折的愈合。

［1］葛寶豐，胥少汀，徐印坎.實用骨科學［M］.4版.北京:人民軍醫出版社，2006.

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［4］Weidenbaum M，Farey JPC.Surgical management of thoracic and lumbar burst fractures.In:Bridwell KH，DeWaid RL，eds［J］.The text－ book of spinal surgery.2nd ed.Philadelphia(NY):Lippineott－ RavenPublishers，1997:1839－1880.

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