目標監測與持續質量改進在ICU下呼吸道醫院感染控制中的應用

張春環 王肖田 盧遠新

下呼吸道是醫院感染的主要部位，占醫院感染總例數的23.3% ～42%。據我院近2年醫院感染監測結果反映，下呼吸道醫院感染居醫院感染的首位，綜合ICU是下呼吸道感染的高發科室，其感染率高達10.4%。為了解我院ICU下呼吸道醫院感染的特點，探討有效的預防控制措施，降低ICU呼吸道感染發病率，2009年1～12月開展了ICU院內下呼吸道感染目標監測，2010年1～12月將持續質量改進管理模式應用到下呼吸道預防感染控制中，從而達到有效降低ICU醫院感染的目的。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009年1～12月入住ICU的635例患者設為對照組，僅進行下呼吸道感染目標監測，其中男465例，女170例。年齡19～83歲，平均(49±18.7)。住院天數3～42 d，平均(12.1±5.7)d。按 ICU 監測臨床病情分級標準［1］，病情嚴重程度平均得分為3.1分。將2010年1～12月入住ICU的726例患者設為干預組，在目標監測基礎上進行持續質量改進，其中男472例，女254例。年齡18～86歲，平均(49.4 ±19.1)歲。住院天數3～43 d，平均(12.3±6.1)d。按 ICU 監測臨床病情分級標準［1］，病情嚴重程度平均得分為3.2分。兩組患者在性別、年齡、住院時間、病情嚴重程度方面比較無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 目標監測方法 成立目標監控管理小組，由院感科專職人員、科主任、護士長、科室監控醫師和監控護士共同組成，制定目標監測內容和方法，如ICU醫院感染發病率，ICU院內下呼吸道感染發病率以及相關因素感染發病率，感染病原菌以及耐藥情況，手衛生依從性，環境和呼吸道診療裝置衛生學監測，并對相關監測人員進行監測技能培訓，院感監控醫師負責感染病例診斷、報告。院感監控護士負責目標監測登記表的填寫，內容包括患者一般情況、常見導管留置情況、患者病情分級評估等。院感科院感專職人員再次確定感染病例，記錄感染病例相關信息，每月對監測資料進行統計、分析、總結、反饋［2］。

1.3 持續質量改進措施

1.3.1 持續改進管理機制的建立 制定下呼吸道感染監測、監控工作制度以及呼吸道管理工作標準，完善護理工作流程，操作技術規范，修訂成冊，形成集束化指南。護士組長每天對患者下呼道感染風險進行評估，監督指導護士落實各項護理措施，護士長每天查房2次并對護理質量進行評價，及時發現護理問題，提出改進措施。每月組織醫護人員進行醫院感染相關知識以及操作技能培訓，提高醫護人員對醫院感染的認識和臨床工作技能。院感監控小組每月對各項管理目標進行質量考核，分析總結預防控制中的問題，提出改進方案，持續改進工作質量［3］。

1.3.2 住院環境的改進 進行ICU病房改建，床單位之間有隔簾，間距2 m，改變了以往床間距不足，住院患者住院空間擁擠狀態，設立負壓病房和足夠單間病房便于隔離使用，落實感染患者與非感染患者相對分開、特殊感染患者單間隔離、空氣傳播感染患者負壓間隔離的床位安排原則，使用隔離警示標志。嚴格執行入室制度和探視制度。避免空氣、飛沫的傳播。

1.3.3 促進手衛生工作 開展手衛生依從性調查，進行手衛生培訓考核，推行正確的六步洗手法。改善洗手條件與設施，每個病室、工作間、出入口設有流動水洗手池和手消毒劑，每個床單位、治療車都配有快速手消毒劑，隔離防護手套，定期對手衛生工作質量檢查，對檢查情況進行分析、總結、反饋，并將結果與績效掛鉤，激勵醫務人員手衛生行為改變［4］。

1.3.4 呼吸治療裝置的消毒管理 把濕化瓶、霧化罐、呼吸機管道、口腔護理用品等統一交供應室清洗、消毒、打包，避免ICU呼吸管道清洗、消毒不到位，物品晾干過程和貯存環節的再污染情況，規范呼吸機、霧化機、氧氣裝置消毒、存放要求。

1.3.5 呼吸道的護理管理 責任護士每天對患者呼吸道護理效果進行評價，了解患者意識、通氣、排痰、口腔清潔、鼻飼情況。對昏迷患者在病情許可下常規抬高頭部30°～45°;術后對影響呼吸和咳嗽的疼痛應給予控制［5］，鼓勵患者咳嗽、深呼吸。吸痰時，要評價吸痰效果，應根據患者情況適時吸痰，嚴格遵守無菌、無創、快速、有效的原則，吸引導管再次進入患者的下呼吸道之前用無菌水清除導管內的分泌物，為了避免呼吸道定植菌革蘭氏陰性桿菌污染吸痰清洗液后大量繁殖，每次吸痰后更換導管沖洗液或使用一次性小瓶裝無菌水;要定期評估胃管位置以及小腸蠕動情況，隨時調節鼻飼速度和量，避免反流。對插管和機械通氣的患者要注意評估拔管指征，一旦出現拔管指征即拔出管道和停止機械通氣，減少下呼吸道感染的風險性。機械通氣和鼻飼的患者增加口腔護理次數，氣管切開、機械通氣患者每天超聲霧化，改變常規加用慶大霉素預防呼吸道感染習慣［6］，因為預防性抗菌藥物不僅不能獲得預期效果，反而可引起耐藥菌的繼發感染。

1.4 觀察指標 對兩組入住ICU患者依據衛生部醫政司頒布的《醫院感染診斷標準》，進行醫院感染診斷和下呼吸道感染診斷，觀察兩組醫院感染和下呼吸道感染發病率情況。

1.5 統計學方法 采用PEMS 3.1統計學軟件進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者醫院感染和下呼吸道感染發生情況比較 例(%)

3 討論

ICU目標性監測可以了解ICU下呼吸道醫院感染的特點，分析查找下呼吸道感染的高危因素，有針對性的制定預防控制措施。2009年通過對ICU患者醫院感染病例監測，掌握了我院下呼吸道感染的高危人群是神經系統疾病導致的昏迷患者和胸、腹外傷手術患者，這類人群由于吞咽、咳嗽反射不同程度減弱或消失，易發生痰、嘔吐物誤吸和痰液不易排出;由于病情常需要氣管插管(切開)、機械通氣、鼻飼，這些因素都會導致患者革蘭氏陰性桿菌在咽部定植增加，定植菌易發生移位進入支氣管和肺組織，導致肺部感染［7］。不當的護理操作易損傷呼吸道黏膜或直接造成污染增加患者感染的風險，如醫務人員進行呼吸道操作和接觸呼吸道裝置時洗手和手消毒的依從性差，或患者使用的濕化瓶、呼吸機管道、霧化罐、霧化用水等用品消毒不嚴或被污染，這些因素使得病原菌通過醫務人員的手、物品污染呼吸道使患者感染。ICU床間距不足，感染患者與非感染患者不分區收治，會增加患者交叉感染機會。2010年針對下呼吸道感染高危因素，制定感染控制措施，通過高危人群呼吸道護理管理持續質量改進，有效降低了高危人群感染的風險性。通過手衛生促進活動，物品消毒、貯存、使用管理的改進，患者合理的安置等措施，降低了下呼吸道交叉感染的風險性，使ICU下呼吸道感染發生率由2009年10.39%下降到2010年5.37%，醫院感染發病率由13.54%下降到2010年7.44%。

持續質量改進是醫療質量管理的重要內容，持續質量改進的完成需要明確任務，設計方案，選定提高和評估的重點，確定指標，建立評價標準和評價模式，通過感染過程的實施、觀察和監測發現問題采取新的控制措施，實現感染控制過程的持續改進，最終達到降低醫院感染的目的［8］。我們通過下呼吸道醫院感染病例以及預防控制過程監測、檢查，分析查找下呼吸道感染控制中的問題，制定相應預防控制措施，通過監測—控制—監測，不斷提高預防控制工作質量，有效降低了下呼吸道感染的發病率，提高了患者的生存質量。

［1］ 劉勝文主編.現代醫院感染管理手冊［M］.第2版.北京:北京醫科大學出版社，2000:22.

［2］ 劉振聲，金大鵬，陳增輝主編.醫院感染管理學［M］.北京:軍事醫學科學出版社，2000:2.

［3］ 劉彩霞，楊莉梅，饒 芳.PDCA循環在新生兒重癥監護病房醫院感染管理中的應用［J］.中華醫院感染學雜志，2010，20(17):2644 －2645.

［4］ 趙 嵐，孫利華.醫護人員對手衛生的認知誤區及影響手衛生執行的因素調查［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18(10):1410 －1412.

［5］ 黨麗萍.開胸手術患者的呼吸道護理管理［J］.中國醫藥導報，2009，6(21):101 －102.

［6］ 郝春艷，孫 謹，李 霞.鼻飼對呼吸機相關性肺炎的影響及研究進展［J］.護士進修雜志，2009，24(16):1454－1456.

［7］ 曾 如，鐘海強，黎映靜.下呼吸道醫院感染調查分析及對策［J］.中華醫院感染雜志，2009，19(13):1652－1653.

［8］ 朱士俊.醫院感染管理與持續質量改進［J］.中國醫院，2006，10(5):1 －4.