根本原因分析法在便攜式血糖儀安全管理中的應用1）

戴莉敏，侯寶霞，方 英，劉 媛，崔慶慶，倪 雯

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是指針對嚴重傷害事件，經由回溯性調查過程，廣泛地收集各種主觀、客觀科學證據，區分近端與遠端原因，了解造成失誤的過程和原因，并進行系統性檢討，研究擬定改善策略以減少失誤的發生［1－3］。安全有效的血糖監測是治療糖尿病的重要手段，便攜式血糖儀作為臨床中常用的血糖監測儀器，具有體積小、攜帶方便、快速準確、操作簡單等特點［4］。據報道，便攜式血糖儀雖然有很多優點，但在臨床安全管理中也存在許多問題，不能保證病人血糖監測結果的準確性和一致性［5，6］。我院自2012年7月以來，開始采用RCA對便攜式血糖儀的安全管理未達到預期標準項目進行分析，找出影響安全管理的根本原因，制定改進措施，并予以實施，干預效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月—6月實施RCA前，檢查臨床科室105個使用中的便攜式血糖儀的科室內及科室間質控管理，統計不合格率；現場考核150名護士血糖監測操作及血糖儀知識掌握程度，計算達標情況。2012年7月—12月實施 RCA后，同樣對臨床科室105個使用中的便攜式血糖儀的科室內及科室間質控管理抽查，統計不合格率；現場考核150名護士血糖監測操作及血糖儀知識掌握程度，統計其達標情況。

1.2 方法

1.2.1 組建RCA小組 RCA小組成員由護理部主任1人，檢驗科主任1人、儀器科科長1人，內分泌科醫生1人，重點科室（內分泌科、神經內科、心內科、普外科）護士長各1人，護士1人，護師1人，主管護師1人，副主任護師1人組成。內分泌科護士長為項目負責人，護理部主任擔任督導員，組內成員均接受RCA知識的培訓。

1.2.2 查找近端原因并確定根本原因 召開RCA小組成員會議，利用“頭腦風暴法”，結合實際工作逐一對科室內及科室間便攜式血糖儀質控管理不合格、護士使用血糖儀操作不規范及血糖儀相關知識缺乏的原因展開討論，列出影響上述問題的各種近端原因。2012年1月—6月，大部分臨床科室在便攜式血糖儀管理的規章制度方面執行力度不夠：無專人負責便攜式血糖儀管理，雖然醫院規定血糖儀應該每天實施科室內質量監控，但因為科室未指定哪個班次進行血糖儀質量監控導致這項工作流失；大部分臨床護士不知道便攜式血糖儀每使用3個月即需要與檢驗科大生化數值進行對比，僅少部分護士掌握便攜式血糖儀與實驗室血糖監測結果間的誤差值；臨床護士沒有全部接受規范的便攜式血糖儀操作知識、技能培訓及考核，導致臨床護士在操作的規范性、細節上未統一，而且不熟悉衛生行政部門對便攜式血糖儀的管理規定。依照確認根本原因的方法，以更具體的方式，用時間線和流程圖描述，分析便攜式血糖儀安全管理中可能存在的缺陷，最終確認根本風險有：未完善便攜式血糖儀科室內質量控制及科室間質量評價；缺乏便攜式血糖儀操作流程指引；未建立便攜式血糖儀的日常維護與管理規章制度；未開展便攜式血糖儀操作知識技能的培訓及考核；醫院缺乏系統的便攜式血糖儀安全管理的質量持續改進監控機制。

1.2.3 改進方法

1.2.3.1 完善便攜式血糖儀科室內質量控制 ①血糖儀維護保養：臨床使用便攜式血糖儀的科室，均建立血糖儀管理責任制，指定專人管理。全院科室選用同一廠家同一型號的血糖儀，避免不同血糖儀帶來偏差，并做到“一機一冊”，專人維護保養并記錄。指定治療班護士每天使用血糖儀前，檢查條座是否污染，試紙代碼與儀器代碼是否吻合，試紙條是否過期，電池電量是否充足等，保持儀器設備處于良好狀態，隨時開機可用，并保證賬、卡、物相符。儀器科工程師每月1次到臨床科室進行血糖儀質量檢查和檢測，及時解決發現的問題。②規范血糖儀科室內質控方法：建立臨床科室質檢記錄單并做好記錄，臨床科室由治療班護士每日質控血糖儀，護士長作為監控者每周1次血糖儀質控督查。明確規定科室內血糖儀質控監測的頻率：使用中的血糖儀每日由治療班護士進行質量監控；出現以下狀況時，必須對血糖儀重新進行質檢：每當使用新的1瓶試紙時；測量結果與感覺不符或懷疑測量結果不準時；血糖儀曾經跌落時。如果質控結果超出范圍，則不能進行血糖測量，操作者應及時糾正原因，重新校準檢查，直至獲得準確結果。

1.2.3.2 健全便攜式血糖儀科室間質量評價 長時間不對便攜式血糖儀進行專業校準會嚴重影響便攜式血糖儀測量的準確性，導致檢測結果不準確，進而導致錯誤醫療行為的發生［7］。建立科室間血糖儀質檢監測表，由臨床護士與檢驗科醫師共同做好對比記錄，臨床科室由責任護士每季度與檢驗科進行毛細血管血與靜脈血對比試驗，每臺血糖儀均采集30例樣本對比。具體方法：空腹狀態，30例病人先取末梢血（CB）用血糖儀監測血糖，同時采集病人同手臂靜脈血3mL 2瓶，分別裝于含NaF采血管與EDTA采血管，并在15min內送入檢驗科生化室，血糖儀測定所得結果與大生化檢測結果做出比對和評價，評價結果由檢驗科再返回臨床科室［8］。臨床科室根據反饋結果，對存在的問題進行分析整改。

1.2.3.3 建立便攜式血糖儀操作流程手冊 RCA小組建立便攜式血糖儀操作流程手冊，保證臨床科室護士“一人一冊”，內容包含：血糖儀操作流程、注意事項及血糖儀相關理論知識。如護士采血前充分告知病人采血步驟，安撫病人情緒；測血糖前，檢查血糖儀是否電量充足、試紙插口處是否清潔；檢查血糖試紙有效期及失效期；血糖試紙與血糖儀型號是否匹配等。測血糖時采血部位要交替更換，使用75%乙醇消毒手指，確認病人手指消毒劑干透后實施采血；采血量充足，不可過度擠壓手指。血糖儀流程手冊使護士在使用血糖儀時有規范化的操作程序，同時為護士的培訓與考核提供了清晰指引。

1.2.3.4 建立便攜式血糖儀的日常維護與管理規章制度RCA小組成員建立便攜式血糖儀的日常維護與管理規章制度初稿，由儀器科、檢驗科、內分泌科主任及護士長進行審閱、修改、完善。儀器科規定全院科室使用同一個廠家、同一種型號的便攜式血糖儀，嚴格按照儀器說明書進行操作、質量控制及檢驗［9］，為了提高便攜式血糖儀在臨床使用中的安全性及準確性，護理部與檢驗科合作，定期做實驗室大生化結果對比。臨床護士做好便攜式血糖儀的日常維護與管理，定期校準，并對使用中出現的問題、大生化對比結果、廠家校準等做好記錄，每天按管理規章制度上的要求進行科室內質量監控，避免造成檢測結果的偏差。

1.2.3.5 開展便攜式血糖儀操作知識、技能的培訓及考核 護理部組織內分泌科護士長、檢驗師、儀器產品技術人員等對臨床護士循環式實施血糖儀為主題的培訓課程，包括理論培訓、操作培訓形式。理論培訓分5場授課講解，每次90min。內容參照《美國醫院內非檢驗科進行葡萄糖（即時檢測）POCT的管理要求介紹》［10］和《便攜式血糖儀血液葡萄糖測定指南》［11］《中國血糖監測臨床應用指南》［12］中的相關內容，包括便攜式血糖儀的內部結構、檢測原理、操作步驟、儀器校準保養及故障排除、試劑保管要求等知識。采用統一的操作流程和操作步驟培訓2項血糖監測、血糖儀質檢操作。血糖儀理論、操作培訓后1周，護理部組織全院護士進行血糖儀理論及操作考核，考核合格者獲取血糖儀操作資質準入證書，取得資質準入證書的護士方可在臨床進行血糖監測操作。

1.2.3.6 建立血糖儀安全管理的質量持續改進監控機制 建立便攜式血糖儀專項管理監督小組，成員包含RCA小組成員，另加入糖尿病學組護士10名，共同積極參與。專項監督小組每月下病區檢查護士是否按照正確操作流程進行血糖監測、血糖儀質檢；血糖儀科室內質量控制及科室間質量控制管理是否符合標準，是否登記在專業本上等，定期將查出的問題進行缺陷百分比分析反饋給護理部，護理部對執行好的科室給予通報表揚，對有問題的科室護士長在規定時間內以質量持續改進模式進行問題分析、提出整改措施。

1.3 評價指標 ①便攜式血糖儀科室內質控管理情況：收集RCA前后6個月內105個使用中血糖儀的科室內質控本，檢查護士是否每日質控血糖儀1次，護士長是否每周1次質控督查。符合以上要求為合格，否則為不合格。②便攜式血糖儀科室間質控管理情況：收集RCA前后6個月內105個使用中血糖儀的科室間質控本，檢查每季度科室與檢驗科是否進行毛細血管血與靜脈血對比試驗，每臺血糖儀均采集30例樣本。符合以上要求為合格，否則為不合格。③護士便攜式血糖儀知識及技能掌握情況：考核RCA實施前后150名護士血糖儀理論考試和操作技能，理論考試成績80分為合格，操作技能考核成績90分為合格。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行t檢驗，計量資料采用均數±標準差（±s）表示。

2 結果

2.1 實施RCA前后便攜式血糖儀科室內及科室間質控管理不合格率比較（見表1）

表1 實施RCA前后便攜式血糖儀科室內及科室間質控管理不合格率比較 %

2.2 實施RCA前后護士便攜式血糖儀知識及技能考核成績比較（見表2）

表2 實施RCA前后護士便攜式血糖儀知識及技能考核成績比較（±s） 分

表2 實施RCA前后護士便攜式血糖儀知識及技能考核成績比較（±s） 分

時間 人數 理論考核 技能考核實施RCA前150 78.52±5.08 90.43±4.56實施RCA后 150 84.12±3.43 92.52±1.18 t值 －11.19 －5.43 P＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 RCA利于發現便攜式血糖儀管理中的潛在危險 RCA是找出造成潛在執行偏差的最基本或有因果關系的程序。RCA的基本概念是以系統改善為目的，著眼于整個系統及過程的探究，而非個人執行上的咎責［1－3］。RCA 大致分為：進行RCA前的準備（即資料收集）、找出近端原因、確認根本原因、擬定改善行動計劃4個階段［13－15］。通過應用RCA法，用時間線和流程圖描述等方法調查、收集資料，接著運用魚骨圖、因果圖、5 why’s等工具分析便攜式血糖儀管理中（如性能、保養、管理及使用的規范性等）存在的問題，對此，針對性地提出了安全對策，并應用于便攜式血糖儀安全管理實踐中。首先，建立了血糖儀操作流程手冊，其次對臨床所有護士進行血糖儀理論及操作培訓考核，由表2可見，臨床護士血糖儀理論知識及操作技能考核成績顯著提高，并規定取得血糖儀操作資質準入證書的護士才可使用便攜式血糖儀，從而有效提升非檢驗專業人員使用便攜式血糖儀測定結果的準確性和一致性［16］。說明運用RCA利于發現系統中的缺陷，對消除便攜式血糖儀安全隱患起到了重要的作用。

3.2 RCA利于發現系統中缺陷的根本原因，降低血糖檢測結果不準確風險 RCA是一個系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法及預防措施。在組織管理領域內，RCA能夠幫助利益相關者發現組織問題的癥結，并找出根本性的解決方案。鑒于我院便攜式血糖儀管理的規章制度方面執行力度不夠，大部分臨床護士不知道便攜式血糖儀每使用3個月即需要與檢驗科大生化數值進行對比等現象，我院依照確認根本原因的方法，對便攜式血糖儀管理制度進行風險分析，證實系統中存在與血糖儀相關的操作流程、血糖儀科室內質量控制及科室間質量控制、血糖儀的日常維護與管理規章制度、血糖儀安全管理的質量持續改進監控機制不夠完善的風險，及時修正完善。由表1可見，實施RCA前后便攜式血糖儀科室內及科室間質控管理不合格率比較，差異具有統計學意義（P＜0.01），說明實施RCA后，便攜式血糖儀科室內及科室間質控管理不合格率低于實施前。我院建立血糖儀使用管理責任制，指定專人管理。同一護理單元選用同一廠家同一型號的血糖儀，做到“一機一冊”維護保養。完善了血糖儀科室內質量控制及科室間質量控制：建立臨床科室質檢記錄單，每日質控血糖儀并做好記錄；建立科室間血糖儀質檢監測表，每季度由臨床護士與檢驗科醫師共同做好毛細血管血與靜脈血對比試驗并記錄。建立血糖儀的日常維護與管理規章制度，為臨床護士使用便攜式血糖儀提供了清晰的操作指引，避免了系統原因導致的血糖檢測結果偏差的發生。

3.3 RCA的質量持續改進監控機制確保血糖檢測的質量和安全 RCA模式可以幫助管理者找到醫療系統的潛在失誤，制定策略，減少錯誤的發生，從而保障病人的安全［17，18］。我院通過成立便攜式血糖儀管理監督小組，改變了臨床便攜式血糖儀分布散、廣、缺乏統一管理的現況，每月小組成員下臨床科室檢查護士是否按照正確操作流程進行血糖監測及血糖儀質檢操作、血糖儀科室內質量控制及科室間質量控制管理是否符合標準，是否登記在專業本上等督查，通過對各科室的血糖儀的安全管理監控，加強了臨床護士血糖儀質量管理意識，監督小組及時反饋檢測出質量不合格的便攜式血糖儀及不正確的操作，在規定時間內以質量持續改進模式進行問題分析、整改措施，確保住院病人使用中血糖儀的質量和安全。

綜上所述，根因原因分析法對保證住院病人使用便攜式血糖儀的安全、減少血糖檢測結果不準確的發生有著重要的作用。今后工作中需進一步提高護理安全管理理念，推進、發展根本原因分析法，以系統的觀念分析身邊存在的護理安全隱患，制定策略，減少錯誤的發生。

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