多發性骨髓瘤腎病的臨床分析

吳春林

多發性骨髓瘤(MM)是漿細胞異常增生，產生大量單克隆免疫球蛋白的一種血液系統惡性腫瘤，主要累及骨骼系統、免疫系統、造血系統及腎臟等。腎損害是MM最常見和嚴重的并發癥之一［1］，常危及患者生命。MM好發于老年人，隨著人口的老齡化，發病率正逐年增加。該病臨床表現多種多樣，以腎損害為首發癥狀時易漏診、誤診。本文通過回顧性分析81例MM患者的臨床資料，探討MM的臨床特征及發生腎損害的相關危險因素，旨在提高對MM腎病的認識，更好地防治MM腎病，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料與方法 收集2002年1月至2012年8月在我院住院確診MM的81例患者的臨床資料，其中男53例，女28例，年齡42～83歲，平均(59.4±10.0)歲。81例患者中合并腎損害的患者有32例，其中男21例，女11例，年齡45～83歲，平均(57.3±7.2)歲;非腎損害組49例，男32例，女17例，年齡42～79歲，平均(59.4±10.0)歲。所有患者均符合MM的診斷標準［2］。選取合并腎損害患者的標準為［3］:患者出現蛋白尿(尿常規蛋白定性陽性)、血尿(尿常規潛血/紅細胞陽性)或腎功能衰竭(血肌酐≥150μmol/L)。將所有MM患者分為腎損害組和非腎損害組，對比分析2組患者的年齡、性別、血壓(收縮壓及舒張壓)、免疫分型、血紅蛋白(Hb)、血白蛋白(Alb)、血β2微球蛋白(β2-MG)、血乳酸脫氫酶(LDH)、血鈣、血尿酸(UA)、骨髓漿細胞百分數(BMPC)等臨床資料。

1.2 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行分析。計量資料用均數±標準差(±s)表示，計數資料以例數(百分率)表示，先采用t檢驗或χ2檢驗進行單因素分析，再將結果有統計學意義的指標進一步應用多因素logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MM合并腎損害危險因素的單因素分析 單因素分析結果顯示年齡、性別、血壓、血Alb、LDH與腎損害無關(均P＞0.05)，輕鏈(LC)型、Hb、血 β2-MG、血鈣、血UA、BMPC與腎損害相關(P＜0.05或 P＜0.01)。見表1。

表1 MM合并腎損害危險因素的單因素分析結果

2.2 MM合并腎損害危險因素的多因素分析 多因素logistic回歸分析結果顯示LC型(P＜0.05)、血β2-MG(P＜ 0.01)、血鈣(P＜ 0.01)、血 UA(P＜ 0.01)、BMPC(P＜0.05)是與腎損害相關的獨立危險因素，而Hb與腎損害無顯著相關(P＞0.05)。

3 討論

MM是漿細胞異常增生的惡性腫瘤。骨髓瘤細胞在骨髓內惡性增殖，分泌大量單克隆免疫球蛋白，導致骨骼溶骨性破壞、貧血、高黏滯綜合征、免疫功能異常、腎臟損害等。骨髓瘤腎病是MM最常見的并發癥之一，其中LC型MM的腎損害發生率最高［3］。MM尤其是LC型可產生大量LC即本周氏蛋白(BJP)，游離LC的腎損害機制包括［3］:(1)LC對近曲小管上皮細胞的直接毒性;(2)管型阻塞學說與管型腎病;(3)LC損害的分子病理學。血β2-MG是判斷MM病情、預后與療效的一項重要指標，其水平高低與腫瘤活動程度呈正比［3-4］。BMPC越高，提示骨髓瘤細胞對腎臟的直接浸潤越嚴重，并且由于瘤細胞惡性增殖，患者體內生成大量β2-MG，從腎小球濾過的量超過腎小管重吸收量，故尿β2-MG也明顯升高，特別是當出現腎損害時，血和尿中的β2-MG升高更明顯［5］。持久的高濃度血、尿β2-MG水平又可能會引發或加重腎臟淀粉樣變，進而加重腎損害。MM還可分泌大量破壞骨細胞活化因子導致骨骼溶骨性破壞，出現高鈣血癥，鈣鹽在腎小球和腎小管內沉積，可引起腎損害［6-7］。MM核酸代謝增強及化療后腫瘤細胞破壞，患者常出現高UA血癥，UA沉積于腎間質小管或形成UA結晶阻塞腎小管，從而造成腎損害［8-9］。本研究結果也顯示腎損害組的LC型、血β2-MG、血鈣、血UA、BMPC均較非腎損害組高，差異均有統計學意義，多因素logistic回歸分析結果顯示上述指標均是MM合并腎損害的獨立危險因素，故臨床工作中應予以高度重視。

MM患者常伴中重度貧血、低Alb血癥。當出現腎損害時，腎臟促紅細胞生成素的生成減少，加重貧血，并且由于出現蛋白尿，加重低Alb血癥。本研究中腎損害組的血Alb較非腎損害組低，但差異無統計學意義，其原因可能是MM腎病的蛋白尿成分主要是LC蛋白或免疫球蛋白等而非Alb，故不一定會出現低Alb血癥。腎損害組的血Hb較非腎損害組低，差異有統計學意義，但多因素logistic回歸分析顯示Hb與MM合并腎損害無顯著相關性，推測原因可能是腎臟促紅細胞生成素的生成減少主要源于腎功能減退［9］，而本研究的腎損害組病例并非都存在腎功能不全，部分患者只出現蛋白尿、血尿而無腎功能不全。有研究發現，MM腎損害主要發生于腎小管和腎間質，腎小球損傷相對較輕，故與慢性腎小球腎炎不同，MM腎病患者并不常見水腫和高血壓。本資料中Hb、Alb、年齡、血壓等雖非合并腎損害的獨立危險因素，但貧血可加重腎組織缺血缺氧;低Alb血癥及高球蛋白血癥可導致高黏滯綜合征、免疫功能低下;老年人腎功能的生理性退化，易受外界因素影響［11］;高血壓可導致腎動脈及腎小球硬化［12］，故貧血、低 Alb血癥、年齡、血壓等因素亦不能忽視。

綜上所述，臨床工作中要高度重視LC型MM、血β2-MG明顯升高、高鈣血癥、高UA血癥或骨髓異常漿細胞比例高的MM患者，這些患者極易發生腎損害，故應積極采取防治措施，例如化療時要注意充分水化、堿化尿液等，必要時行血液凈化治療清除LC、異常球蛋白、血鈣、血UA等有害物質。對于存在貧血、低Alb血癥、高齡、高血壓等因素的患者，也應注意去除加重腎功能損害的因素，這樣才能使MM患者盡量避免腎損害的發生或減輕腎臟損傷的程度，改善預后。

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