基于計劃行為理論的醫護人員洗手行為及其影響因素分析

夏清艷，徐 平，雷 澄

國內流行病學調查數據表明，病原菌經手傳播造成的感染占醫院感染的30%以上［1］，徹底洗手和手的消毒是預防醫院感染最為直接、有效的措施。另有研究顯示，國內醫護人員手衛生依從性不佳［2，3］，然而相關研究未能進一步探討其原因。計劃行為理論（theory of planned behavior，TPB）認為，行為意向是影響行為的主要因素，而行為態度、主觀規范和知覺行為控制通過行為意向影響現實行為，同時知覺行為控制也可直接作用于行為［4］。本研究旨在建立計劃行為理論模型，以探討影響醫護人員洗手行為和行為意向的主要因素，進而為提高其手衛生依從性提供理論依據。

1 對象和方法

1.1 調查對象 按照整群、不等比的隨機抽樣原則，抽取我市4所二級以上醫院醫護人員644人進行問卷調查。其中男242人，女402人；年齡（32.24±5.26）歲；中專107人，?？?89人，本科212人，碩士研究生36人。入選標準：從事臨床醫療、護理工作1年以上，認知理解能力正常，理解調查目的并同意接受調查。

1.2 方法

1.2.1 問卷設計 根據計劃行為理論，結合世界衛生組織《醫療衛生機構手衛生指南》自行編制問卷，在預調查的基礎上對問卷進行修改，主要由以下兩部分構成。一般資料：包括人口學特征、手衛生知識來源、所在醫院洗手設施情況等問題。計劃行為理論：5個維度共12個條目。行為態度維度包括3個條目：我只有在管理者或高年資醫（護）師的要求下洗手；我可以自行決定是否洗手；是否洗手視具體情況決定，而不必拘泥于有關規定。主觀規范維度包括2個條目：高年資醫（護）師的榜樣作用會督促、規范我的洗手行為；為病人健康和自身安全，我會認真洗手。知覺行為控制維度包括3個條目：我認為堅持洗手很容易做到；雖然按要求洗手耗時費力，但我能按要求做好；雖然所在醫院洗手設施不方便，我仍然堅持洗手。行為意向維度包括2個條目：為了身體健康我會堅持洗手；為了達到良好的洗手效果，我會嚴格按要求洗手。洗手行為維度包括2個條目：最近半年我基本上按要求洗手；最近半年我有按要求應當洗手而未洗手的情況發生。所有條目被選擇項均為4分類，采用Likert 4級計分法。問卷的內容效度0.72，重測信度0.81。

1.2.2 調查方法 2012年5月由市疾控中心專業調查人員對部分醫護人員進行預調查，9月進行正式調查。采用匿名調查方法，說明調查目的和方法，征得調查對象知情同意和配合，對調查對象填寫問卷時提出的疑惑采用統一指導語予以解釋。發放調查問卷644份，回收有效問卷644份，回收率100%。

1.2.3 統計學方法 回收的有效問卷經雙人錄入核查，利用SPSS17.0建立數據庫并計算均數、頻數和構成比等指標。人口學特征等一般情況采取描述性分析，建立結構方程探討模型各維度相互關系，路徑圖引入因子分析方法，分析各維度對行為意向和行為的直接和間接影響。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 洗手行為 在回答反映洗手行為的問卷條目時，59.2%的醫護人員選擇“完全能按照要求洗手”，17.8%選擇“基本能做到”，13.6%選擇“基本做不到”，9.4%選擇“完全沒有做到按要求洗手”；按要求應當洗手而未洗手的情況，70.5%的醫護人員選擇“從未發生”，16.7%選擇“偶爾發生”，10.2%選擇“經常發生”，2.6%選擇“極少洗手”。

2.2 洗手行為的影響因素 洗手行為影響因素的結構方程分析結果見圖1。

圖1 醫護人員洗手行為影響因素路徑圖

圖1系模型各維度之間的路徑圖，圖中可見行為態度、主觀規范和知覺行為控制通過影響行為意向來間接影響行為，而知覺行為控制還可以直接影響行為（見表2）。根據標準化的路徑系數可計算出各維度對行為的直接或間接影響。對洗手行為意向而言，主觀規范對其影響最大（0.44），其次是行為態度（0.31）和知覺行為控制（0.29）。其中對主觀規范影響最大的是“管理者或高年資醫（護）師的榜樣作用會督促、規范我的洗手行為”，說明管理者或高年資醫（護）師的示范作用對醫護人員形成洗手意向有極大影響。洗手行為的最大影響因素是知覺行為控制（0.53），其次是行為意向（0.28）。在知覺行為控制的3個條目中“雖然按要求洗手耗時費力，但我能按要求做好”對知覺行為控制影響最大，說明醫護人員是否有堅持洗手的自控能力是促進洗手行為的最重要因素。行為態度、主觀規范和知覺行為控制對行為意向的確定系數（R2）為0.67（P＜0.05），模型對洗手行為的確定系數（R2）為0.59（P＜0.05），擬合效果理想。

表2 各變量對洗手行為的影響

3 討論

計劃行為理論由美國心理學家Ajzen于1985年提出，目前已廣泛應用于健康行為預測、健康相關行為執行意向以及護理教育等方面的研究。我們試圖通過計劃行為理論對醫護人員洗手行為和行為意向進行解釋。結構方程的分析結果顯示模型對洗手行為和行為意向的確定系數分別達到0.59和0.67，說明基于計劃行為理論對醫護人員的洗手行為和行為意向進行預測可行而且結論可靠。

研究發現，主觀規范對于行為意向的影響最為重要，行為態度次之，知覺行為控制的影響相對較弱。知覺行為控制對于行為意向的影響較弱可能與主觀規范的較強影響有關，因為在行為態度或主觀規范對行為意向作用較強的情況下，知覺行為控制的作用減弱［5］。主觀規范定義個體對重要他人或團體認為是否執行某種特定行為時感知到的社會壓力。對主觀規范維度的進一步分析發現，條目“管理者或高年資醫（護）師的榜樣作用會督促、規范我的洗手行為”對主觀規范的影響最為突出，提示管理者或高年資醫（護）師的模范行為是影響醫護人員洗手行為意向的主要因素，提示在日常工作中可以通過管理者或高年資醫（護）師的榜樣和監督作用，促進醫護人員養成自覺洗手的良好習慣，將行為意向轉化為實際行為。就洗手行為而言，知覺行為控制相對行為意向的影響更大。有研究認為，缺乏社會資源的弱勢群體，其行為決策更依賴于行為控制的程度［6］。知覺行為控制對行為的較強影響同時伴隨行為意向的影響減弱［7］。本次調查發現條目“雖然按要求洗手耗時費力，但我能按要求做好”對知覺行為控制影響最大，說明提高醫護人員的手衛生意識和自制能力可能促進醫護人員堅持洗手。調查過程中我們注意到條目“雖然所在醫院洗手設施不方便，我仍然堅持洗手”對醫護人員洗手行為的影響。問卷調查選擇的基層市、區醫院存在洗手設施不全的情況，可能影響調查結果的準確性。同時提示醫院應提供更為完善的洗手設施，良好的外部環境同樣是提高醫護人員洗手依從性的條件之一。

基于以上結果，計劃行為理論可良好地解釋和預測醫護人員的洗手行為和行為意向。在調查中也發現部分個體具有相同行為意向和知覺行為控制，然而其行為表現各異，由此推測在行為意向和具體行為二者之間可能存在其他因素影響，同時計劃行為理論的應用目前多見于對行為的解釋和預測，而較少對行為的干預，有待日后進一步研究。

［1］Janet R，Refik S，Kurt W，etal.Patterns of hand－washing behavior and visits to patients on a general medical ward of health care workers［J］.Infection Control and Hospital Epidemiology，2004，25：198.

［2］萬榮，曾韶美，鄭慧瑛.基層醫院醫護人員洗手狀況調查［J］.護理研究，2006，20（2B）：401－402.

［3］倪樂丹，張美芬，李曉璐，等.手術室巡回護士與麻醉師洗手依從性影響因素與管理對策［J］.中華醫院感染學雜志，2010，20（2）：1413－1415.

［4］Ajzen I.Perceived behavior control，self efficacy，locus of control，and theory of planned behavior［J］.J Appl Soc Psychol，2002，32（1）：665－683.

［5］Armitage CJ，Corner M.Efficacy of the theory of planned behavior：A meta－analytic review［J］.Bri J Soc Psychol，2010，40（4）：471－499.

［6］劉慧君，蔡艷芝.計劃行為模型在HIV性風險行為領域的應用與發展［J］.心理科學進展，2008，12（1）：124－133.

［7］Albarracin D，Kumkale GT，Johnson BT.Influences of social power and normative support on condom use decisions：A research synthesis［J］.AIDS Care，2004，16（6）：700－723.