磁共振成像對中晚期胃癌術前TNM分期的臨床應用價值

許 靜，裴莉敏，唐 平

（無錫市第二人民醫院 影像科，浙江 無錫214002）

胃癌是消化系統最常見的惡性腫瘤，因其臨床分期不同，其預后差別也很大。本研究的目的是利用磁共振成像（MRI）技術對中晚期的胃癌患者進行術前臨床分期，為其手術方案設計及預后提供有價值的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫院2009年9月至2012年9月經術后病理證實的50例患者進行回顧性研究，其中男31例，女19例，中位年齡52歲（30－73歲）。病灶位于胃竇區25例，胃體區8例，胃底賁門區9例，全胃8例。患者均于術前行MRI檢查。

1.2 研究方法 患者要求禁水、禁食4－6h，檢查前20－30min肌肉注射山莨菪堿10－20mg，檢查前口服溫開水600－1000ml。使用設備為 Ge hispeed 1.5T MR掃描儀。腹部相控陣表面線圈。T1WI：快速小角度激發梯度回波（fast lowangle shot，FLASH），橫斷面掃描，TR／TE＝185／5ms，層厚4.5mm，間隔10% ，FOV 360×288mm，矩陣288×170，翻轉角60。掃描時間14－19s，掃描范圍覆蓋膈頂到臍部，采用屏氣掃描。T2WI：快速自旋回波（turbo spin echo，TSE）TR／TE：2700／85ms，層厚4.5mm，間隔10% ，FOV 360×288mm，矩陣288×224，翻轉角150。掃描時間16－22s。相同參數下，增加掃描脂肪抑制技術（SPIR）的T1WI／TSE序列。

1.3 結果判斷標準 胃癌TNM分期采用2002年美國癌腫聯合委員會（AJCC）胃癌分級分期系統[1]。以胃壁局灶性增厚6mm以上為胃癌病灶的診斷標準。胃癌浸潤胃壁的深度的MRI分期標準為T0：胃壁信號無改變，T1：胃壁黏膜層局灶性明顯強化及相對應的黏膜下層的中間低信號區完整。T2：全層胃壁局灶或彌漫性增厚，胃壁漿膜層或其與胃周的脂肪間低信號帶光整，T3：胃壁的全層被腫瘤浸潤，可見胃壁的外界或與胃周脂肪間低信號帶的網格狀、不規則形或中斷現象，但與周圍組織的脂肪分隔清晰可見，T4：腫瘤呈明顯強化，周圍脂肪層模糊消失且侵及鄰近組織。胃周的淋巴結短徑超過6 mm和胃周以外淋巴結短徑超過8mm視為轉移性淋巴結。第12組以上的轉移淋巴結、肝臟的轉移灶及腹水等均視為遠處轉移[2]。

1.4 統計學處理 所有MRI分期與TNM病理分期都進行了一致性檢查，采用SAS軟件包進行Kappa一致性檢驗。

2 結果

2.1 T分期結果 MRI對 T1、T2、T3、T4分期診斷的準確率分別為50.0% （5／10）、77.8% （7／9）、78.9%（15／19）和100.0%（12／12），對T分期診斷總的準確率為78.0%（39／50）。MRI T分期診斷與術后病理結果呈正相關（Kappa值＝0.720，P＜0.05）。

2.2 N分期結果 MRI對 N0、N1、N2、N3分期診斷的準確率分別為 60.0% （6／10）、72.2% （13／18），81.8% （9／11）和90.9%（10／11）。對 N 分期診斷總的準確率為76.0% （38／50）。MRI N分期診斷與術后病理結果呈正相關（Kappa值＝0.673，P＜0.05）。

2.3 M分期結果 MRI對M0、M1分期診斷的準確率分別為85.7%（30／35）和86.7%（13／15），對 M分期診斷總的準確率為86.0%（43／50）。MRI M分期診斷與術后病理結果呈正相關（Kappa值＝0.761，P＜0.05）。

圖1 T2WI胃體部胃壁廣泛增厚

3 討論

3.1 胃癌的MRI信號特征 早期胃癌由于胃壁不增厚或增厚不明顯，MRI顯示能力有限。中晚期胃癌常表現為胃壁增厚、軟組織腫塊、胃壁破壞，晚期還可有淋巴結轉移及遠處器官轉移征象。一般將胃壁厚度＞6mm視為異常，增厚的胃壁在T1Wl／TSE序列上呈等信號或稍低信號，在T2WI／TSE序列上呈高信號或稍高信號，梯度回波中隨TE時間延長信號有衰減，GR序列稍高信號，增強掃描呈中等至明顯強化，才具有診斷價值[3]。當腫塊發展到潰瘍時，在增厚的胃壁上可見不規則形低信號或裂隙狀的凹陷，在T2WI／TSE序列上可見“龕影”[4]征象。胃壁破壞顯示為中斷的低信號帶[5]。淋巴結轉移在TIWI／SE序列上顯示為等低信號，在T2WI顯示為等高信號，增強掃描后腫大的淋巴結呈環形強化；當腹膜后多個淋巴結腫大時，MRI更容易顯示，其融合成餅狀[6]。胃癌比較容易種植轉移到網膜、腸系膜及盆腔，表現為腹水和餅狀增厚腫塊，MRI也可清晰顯示。對于肝臟上的較大的轉移灶，MRI平掃可以初步診斷定性；在T2WI／TSE序列上肝臟轉移灶的顯示最敏感，動態增強掃描對鑒別診斷有很大的幫助[7]。

3.2 胃癌的MRI診斷

圖2 動態增強掃描增厚的胃壁顯著強化，胃周脂肪間隙尚存

3.2.1 胃癌MRI的T分期 MRI不能完全分辨胃壁的每層結構，故發現T1期胃癌有一定難度。胃壁外界或胃周脂肪間隙的低信號帶的完整與否、胃壁鄰近結構或器官的信號改變是對胃癌T2－T4分期的主要依據，其對中晚期胃癌的治療方案選擇和療效評估有重要價值。MRI有其獨特的軟組織分辨力，多方位綜合成像易于全面觀察胃壁鄰近結構及器官的受累情況。肝臟浸潤病灶動態增強早期明顯強化；正常胰腺實質動態增強掃描后期強化消退較浸潤病灶早，此時可清楚顯示浸潤病灶的邊界。

3.2.2 胃癌MRI的N、M分期 淋巴結轉移是胃癌轉移的主要途徑之一，對淋巴結轉移的檢出和正確判斷對決定手術方式及評價預后具有重要意義。MRI對軟組織的高分辨率，可有效準確的檢測轉移淋巴結，在臨床應用中已經逐漸被認可。在T1WI／SE序列（不加脂肪抑制）中，可見漂浮在呈稀疏高信號的腹膜脂肪中的相對低信號。MRI比較容易發現直徑超過10mm的淋巴結，但淋巴結轉移僅依據大小難以與淋巴結的炎癥性和反應性腫大相鑒別，本組曾將兩例術后病理證實為腫物旁淋巴結炎的腫大淋巴結當做轉移。淋巴結轉移也不與胃癌浸潤深度成正比，本組發現1例T1期胃癌患者已有幽門上組淋巴結轉移。淋巴結轉移的判斷要結合多方面的元素考慮，淋巴結的大小不是判斷其是否是轉移的唯一可靠依據。MRI對軟組織的高分辨率，故對胃癌肝轉移及其他部位的轉移和種植灶都可以準確定位、清晰顯示。

3.3 MRI對中晚期胃癌診斷價值 MRI無電離輻射損傷，可多次采集胃的動態圖像，其軟組織分辨力高，可多角度、多方位成像，對胃癌的診斷、分期和術前評估具有較高的應用價值和獨特的優越性，對于選擇合理的治療方案和評價預后具有重要的指導意義。

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