腹壁子宮內膜異位癥發病相關因素分析

劉 影，韓忠宇，李 輝，胡 銳，谷麗萍

（1.吉林大學第二醫院 婦產科，吉林 長春130041；2.佳木斯大學，黑龍江 佳木斯154000）

子宮內膜異位癥（abdominal wall endometriosis，AWE）是指具有生長活力的子宮內膜組織在子宮腔以外部位異常生長。子宮內膜異位癥多發生在盆腔臟器，也可見于肺、腸道、輸尿管，腦以及腹壁等部位[1]。近年來我國剖宮產率逐年升高，腹壁子宮內膜異位癥的發生也明顯增多[2]。現將我院2008～2012收治的腹壁子宮內膜異位癥76例總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年至2012年吉林大學第二醫院婦產科收治腹壁子宮內膜異位癥患者76例，均繼發于剖宮產術后。初產婦44例，經產婦32例；患者平均孕次為2.3次，平均產次為1.2次。其中65例（85.5%）為子宮下段腹壁橫切口剖宮產，11例（14.5%）為子宮下段腹壁縱切口剖宮產；剖宮產年齡20－41歲，平均年齡30.2歲；既往月經規律，其中原發性痛經19例（25.0%），無痛經57例（75.0%）。76例患者全部繼發于剖宮產手術之后，既往均未發現子宮內膜異位癥病史。76例患者均首次行腹壁異位病灶結節切除術。

1.2 臨床表現 將臨床癥狀、體征出現的時間，距前次手術時間的間隔作為發病潛伏期。76例患者中AWE的發病潛伏期為1個月－5年。小于1年38例（50.0%），腫塊直徑約在1.0－2.5cm 之間；1－3年22例（28.9%），腫塊直徑約在2.5－4.5cm 之間；3－5年16例（21.1%），腫塊直徑約在3.5－5.8cm之間。68例（89.4%）患者月經期腹壁腫塊疼痛伴增大，8例（10.6%）疼痛與月經無關，查體均可于瘢痕處觸及質地偏硬的結節，活動差，有壓痛68例（89.4%），無壓痛8例（10.6%）。結節表面皮膚顏色無明顯異常。觸診結節直徑在1.0－5.5cm，其中25例（32.9%）直徑小于2cm，51例（67.1%）直徑大于2cm。

1.3 輔助檢查 彩色超聲多普勒檢查于腹壁內見低回聲區，形態不規則，內見少量不規則液性暗區。

1.4 手術治療 76例腹壁內異癥患者均在腰硬聯合麻醉下行異位病灶結節切除術，術中見腹壁包塊直徑約在1.0－5.8cm 之間，其中21例（27.6%）直徑小于2cm，55例（72.4%）直徑大于2cm，平均3.3cm，較術前略有增大。切除范圍至病灶邊緣0.5－1.0cm。切除病灶數目1－3個。76例 AWE病灶，病灶位于皮下脂肪層8例（10.5%），浸及肌層15例（19.7%），病灶侵及腹直肌筋膜前鞘46例（60.5%），侵及腹膜5例（6.6%），侵及膀胱2例（2.6%），侵及子宮肌層1例（1.3%）。5例（6.6%）患者因筋膜缺損較多，縫合張力大，用人工合成補片修補筋膜缺損。探查盆腔7例（9.2%）：其中1例（1.3%）侵及子宮前壁肌層及膀胱頂部（行腹壁病灶切除術、子宮前壁下段部分肌層切除術及部分膀胱切除術），1例（1.3%）單純侵及膀胱頂部（行腹壁病灶切除術及部分膀胱切除術）；3例（4.0%）發現盆腔子宮內膜異位癥，其中1例（1.3%）位于子宮后壁，2例（2.6%）為卵巢子宮內膜異位癥；2 例（2.6%）盆腹腔未及異位病灶。

對患者的年齡、癥狀與體征、手術方式及隨診情況進行統計分析。采用χ2檢驗，比較治療方法的效果（SPSS 10.0統計軟件）。

2 結果

2008－2012共行剖宮產7259例，其中術后76例發生腹壁內膜異位癥患者經過分析，在剖宮產中橫切口發生率高于縱切口，相比較有統計學意義（P＜0.05）見表1；腹壁腫物大小與發病潛伏期呈正相關；術后病理檢查證實患者均為子宮內膜異位癥；切口均甲級愈合；術后近期隨訪臨床癥狀完全消失，均未見復發。

表1 兩種腹部切口術后腹壁內膜異位癥發病率比較

3 討論

AWE是盆腔外內異癥中常見的類型，其本身雖為一種良性病變，但其進行性加重的疼痛癥狀及侵及周圍器官組織所出現的伴隨癥狀給女性帶來較多痛苦，嚴重影響婦女身心健康及生育功能。文獻報道子宮內膜異位癥惡變率為 0.7%－1.0%[3]，AWE惡變比較少見，僅見個案報道。子宮內膜異位癥發病機理尚不明確，有十余種學說，包括子宮內膜種植學說、免疫學說、體腔上皮種植學說、淋巴和靜脈播散學說等。AWE多數傾向于種植學說、體腔上皮化生及血液／淋巴轉移學說、免疫因素的聯合作用，即手術中將子宮內膜直接種植于腹壁切口，內膜組織在體內激素的作用下增長，促使周圍筋膜組織化生成為腺瘤樣病灶，或者內膜細胞經淋巴、血液轉移至剖宮產瘢痕處，經種植或化生形成腺瘤樣病灶[4]。近年來，隨著剖宮產手術不斷增多，AWE的發生呈逐年增長趨勢，據統計，剖宮產后AWE發病率約占0.03%－0.47%[5]。本研究中的76例患者均有剖宮產病史，其中有65例（85.5%）為子宮下段腹壁橫切口剖宮產，明顯高于縱切口剖宮產。筆者認為，橫切口有操作不方便，取頭困難，易污染等缺點，致使AWE的發病率遠大于子宮下段腹壁縱切口剖宮產。

關于AWE的治療目前以手術為主，其次考慮藥物治療。有報道甾體激素對不同部位的子宮內膜異位癥的治療以腹壁子宮內膜異位病灶最差[6]，特別是對于＞1cm的子宮內膜異位癥病灶，單靠藥物治療較為困難；藥物治療僅能使癥狀得到暫時緩解，停藥后很快復發[7]。因為本病藥物難以滲透到血供差的瘢痕組織，藥物治療效果差且不良反應多。所以一旦確診，應盡早手術。手術治療是治療腹壁內異癥最有效的方法。

AWE同剖宮產密切相關，預防重于治療。為預防AWE的發生，首先應了解和掌握剖宮產指征，降低剖宮產率；手術中應嚴格無菌操作：提高手術技術，選擇對手術污染小的腹壁切口，清拭宮腔的紗布要注意做到一次性使用，縫合創口后及時用生理鹽水仔細清洗腹腔及腹壁切口并仔細沖洗切口角部，以免子宮內膜種植；提倡母乳喂養：提倡產后母乳喂養至少6個月，由于產后哺乳期雌激素下降至較低水平，種植的子宮內膜不易生長；一旦確診應盡早接受手術治療，采用手術徹底切除病灶以免復發。本研究中雖未發現術后近期復發病例，但國內外文獻均有復發病例報道，防止腹壁子宮內異癥復發仍十分重要，手術切除病灶時切口要足夠深，由于病變常與腹直肌筋膜、肌層甚至腹膜有緊密和廣泛粘連，手術常需切除部分筋膜或腹膜，應切除病灶周邊至少0.5cm以上的纖維結締組織及部分正常組織，保證無殘留異位灶，防止復發[8－10]。對較大的腹壁和筋膜缺損可采用補片或皮瓣移植。對于病變范圍較大較深病灶，建議術后輔助藥物治療。

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