硬膜外麻醉分娩鎮痛降低初產婦會陰側切率的研究

徐萌艷，徐鑫芬，王 芳，馬冬梅

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006）

傳統觀點認為，會陰切開術可以預防會陰嚴重裂傷，減輕產后盆底肌肉的松弛，避免因產道狹窄導致胎兒窘迫和新生兒外傷性顱內出血，以保障分娩安全，提高產后性生活質量，但上述觀點并沒有循證醫學的證據，且存在增加產后并發癥的發生率。目前國內產婦會陰切開率居高不下［1］，其中會陰側切術最常被使用甚至被濫用，因此，限制性使用會陰側切術很有必要［2，3］。硬膜外麻醉分娩鎮痛是以護士為基礎、麻醉師為督導的鎮痛管理模式，鎮痛有效率達95%以上，其安全性也隨著麻醉藥物的更新和麻醉技術的成熟而被臨床所證實。2012年6月至12 月，本院分娩室對50 例低危初產單胎頭位正常分娩產婦實施硬膜外麻醉分娩鎮痛，探討對降低會陰側切率的影響，并與常規鎮痛法進行比較，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 研究經本院倫理委員會批準同意，保證產婦的資料和私人信息不外泄。納入標準：正常分娩產婦，知情同意，年齡25～35 周歲，孕周37～42周，初產，單胎，頭位，枕先露，骨盆外測量正常，B型超聲檢查胎兒雙頂徑≤9.5cm，估計胎兒體重2 500～4 000g；排除手術助產、頭位難產、早產、高危妊娠（妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病或糖尿病）等。符合納入標準產婦100例，用抽簽法分成2組。觀察組50例，年齡25～35歲，平均年齡28.9歲；孕周37～42周；骨盆外測量髂棘間徑23～25cm、髂嵴間徑25～28cm、骶恥外徑18～20cm、坐骨結節間徑8.5～9.5cm；胎兒雙頂徑8.9～9.5cm；估計胎兒體重2 550～3 950g。對照組50例，年齡25～35歲，平均年齡29.1歲；孕周37～41周；骨盆外測量髂棘間徑23～26cm、髂嵴間徑25～27cm、骶恥外徑18～20cm、坐骨結節間徑8.5～9.0cm；胎兒雙頂徑9.0～9.5cm；估計胎兒體重2 500～4 000g。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 鎮痛助產方法 兩組均由一組經驗豐富的高年資助產士助產。

1.2.1.1 對照組 予常規分娩期心理護理、指導使用拉瑪澤呼吸減痛法、鼓勵采取自由體位等非藥物性分娩鎮痛方法

1.2.1.2 觀察組 在對照組基礎上予硬膜外麻醉藥物鎮痛，固定1 名高年資麻醉師負責實施麻醉，臨產后，宮口開至2.5～3.0cm 時，排除分娩鎮痛禁忌證，建立靜脈通道，配置0.15%羅哌卡因稀釋液60ml，于L2～3行硬膜外穿刺，留置硬膜外導管，首次注入羅哌卡因稀釋液13～15 ml，疼痛評分≥3分酌情加藥6～8ml／h。

1.2.2 評價指標及方法

1.2.2.1 評價指標 參考相關文獻［4，5］及7位專家討論后設計會陰側切指標評估體系，評估內容及評分標準見表1，并選取3例初產婦使用該指標體系進行評分，專家間的項目評分具有接近1的信度，提示專家間對各項指標給分具有高度一致性。不能有效使用腹壓指在助產士指令下，產婦不能正確使用腹壓或產程過程中不能自控，胎頭下降過度（＞1.5cm）、不明顯（＜0.5cm）或無下降；較好使用腹壓指在助產士指令下，產婦能較好使用腹壓，胎頭下降較明顯（0.5cm 左右），但需要哈氣時不能完全停止使用腹壓；有效使用腹壓指在助產士指令下，產婦能正確使用腹壓，胎頭下降明顯，需要哈氣時能配合哈氣，并停止使用腹壓，每陣宮縮時，胎頭有效下降（0.5～1.5cm）。會陰側切指標評估總分0～10分，對評分＜6分者行會陰側切術。會陰裂傷分級按婦產科學第6版［6］，裂傷Ⅰ度指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂；裂傷Ⅱ度指裂傷已達會陰體肌層，累及陰道后壁黏膜，甚至陰道后壁兩側溝向上撕裂，裂傷多不規則，使原解剖結構不易辨認，出血較多；裂傷Ⅲ度指肛門外括約肌己斷裂。

表1 會陰側切指標評估體系

1.2.2.2 評估方法 由承擔助產的高年資助產士在胎頭撥露4cm 時用會陰側切指標對產婦進行評估，根據評估結果決定是否采取會陰側切術。未行會陰側切者，分娩后由助產士按會陰裂傷程度進行評估。

1.2.3 統計學方法 數據輸入SPSS 12.0軟件，計量資料用t檢驗，計數資料用x2檢驗。

2 結 果

兩組產婦會陰側切指標評估，觀察組3～10分，平均7.6分，對照組2～9分，平均5.3分。兩組會陰情況比較見表2。

表2 兩組會陰情況比較（例，%）

3 討 論

3.1 降低自然分娩會陰側切率的重要性 為減少產婦在分娩過程中的損傷，世界衛生組織提出“分娩愛母行動”計劃，建議會陰側切率控制在20%左右。然而，目前國內部分地區自然分娩會陰側切率高達90%以上［1］。常規會陰切開可增加產后疼痛、產后出血、產后子宮內膜異位癥和產后感染等并發癥的發生率［7］。因此，盲目應用會陰側切術將給產婦帶來不必要的損傷。對產婦會陰條件及綜合情況作客觀評估，正確運用助產會陰保護技術，有利于保障母嬰健康和提高產婦產后生活質量。

3.2 硬膜外麻醉分娩鎮痛能明顯降低初產婦會陰側切率 分娩疼痛往往使產婦處于焦慮、恐懼的精神狀態，這種情緒改變使機體心率加快、呼吸急促、肺內氣體交換不足，致使子宮低氧、收縮乏力、產程延長，同時也使產婦交感神經興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高，導致胎兒宮內低氧，出現胎兒窘迫。有研究顯示，硬膜外麻醉能降低血漿兒茶酚胺濃度，從而降低去甲腎上腺素、腎上腺素的水平［8］，而去甲腎上腺素水平與焦慮相關，表明硬膜外麻醉鎮痛在一定程度上能抑制產婦對子宮收縮痛的應激反應，使產婦的精神處于放松狀態，消除不良情緒反應。本資料顯示，硬膜外麻醉后76%產婦的子宮體肌肉及會陰盆底部肌肉處于放松狀態，會陰的彈性度和伸展度明顯改善，會陰側切率為24%，與對照組比較P＜0.01，說明硬膜外麻醉能降低盆底組織對不良刺激的反應性，為分娩鎮痛成為降低會陰切開率的方法之一提供了循證依據。

3.3 重視硬膜外麻醉技術并發癥的預防和醫學倫理問題 硬膜外麻醉作為一種有創的醫療操作技術，和所有的醫療干預方法一樣，是一柄雙刃劍，即能給產婦帶來減輕分娩痛苦的好處，同時也存在難以預期的風險，如脊髓阻滯意外危及母嬰生命安全、增加器械助產率等［9］。因此，實施硬膜外麻醉前由產科醫師進行陰道檢查，以評估陰道分娩的可行性，麻醉師告知孕婦分娩鎮痛的適應證和禁忌證等，由產婦本人或家屬簽署分娩鎮痛麻醉知情同意單；助產人員在實施硬膜外麻醉前為產婦開通靜脈通路，及時靜脈補液，防止交感神經阻滯引起的低血壓；分娩過程注意麻醉對子宮收縮的影響，由專人密切觀察產婦子宮收縮強度、持續時間，鎮痛后及時行胎心監護記錄胎心變化，對產婦行心電監護監測生命體征［10］，以便及時識別異常并處理。

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