腹膜透析并發營養不良34例的護理

張玲芳，顧小紅，鮑惠紅

（嘉興市第一醫院，浙江嘉興 314000）

持續性不臥床腹膜透析（CAPD）是治療終末期腎病患者一種有效的腎臟替代療法。隨著腹膜透析技術的不斷進步，腹膜透析患者人數不斷攀升，然而臨床研究表明，腹膜透析患者的生存質量和長期存活率并未顯著提高［1］，究其原因慢性營養不良是導致患者生存質量下降和長期存活率低的主要原因 之 一［2］。2010 年10 月 至2012 年6 月，本院腎內科對34例腹膜透析并發營養不良患者的營養狀況進行評估，并給予相應的指導，營養狀況明顯改善，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組34例，男20例，女14例；年齡30～82歲，平均年齡59.1歲；慢性腎小球腎炎18例，動脈硬化性腎病7例，糖尿病腎病6例，痛風性腎病2例，狼瘡性腎病1例；行CAPD，透析時間（27.9±15.1）月；經營養風險篩查表2002（NRS 2002）評定［3］均存在營養不良。

1.2 評價方法 每月對患者的飲食狀況，包括食欲、飲食習慣及胃腸道癥狀等進行評估，根據患者記錄的飲食日記，計算患者每天攝入的蛋白質及熱卡，根據營養評估結果給予相應的營養指導。測量營養指導前后患者的身高、體重、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）及上臂周徑（AC），并算出體重指數（BMI），BMI＝體重（kg）／身高2（m2）。測定營養指導前后血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb），計算標準化的蛋白質等效氮平衡率（nPNA）。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件對數據進行統計分析，營養指導前后變化采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

1.4 結果 34例CAPD 患者營養指導前后臨床指標比較 見表1。

表1 34例CAPD患者營養指導前后臨床指標比較（±s）

表1 34例CAPD患者營養指導前后臨床指標比較（±s）

項 目 營養指導前 營養指導后 t值 P值TSF（mm） 8.2± 1.1 9.6± 1.2 -2.44 ＜0.05 AC（mm） 230.1±13.9 248.5±17.8 -1.97 ＜0.05 BMI（kg／m2） 20.0± 2.9 23.6± 3.1 -1.99 ＜0.05 ALB（g／L） 26.7± 1.9 30.1± 2.7 -2.15 ＜0.05 PA（g／L） 0.3± 0.1 0.4± 0.2 -3.19 ＜0.05 Hb（g／L） 80.3±11.3 89.1±15.3 -2.45 ＜0.05 nPNA（g／kg·d） 0.8± 0.2 0.9± 0.3 -2.10 ＜0.05

2 護 理

2.1 充分透析 充分透析是保證攝入足夠營養的基礎，可有效清除患者體內的尿毒癥毒素、減輕胃腸道癥狀、改善食欲、糾正酸中毒及抑制分解代謝，從而明顯改善患者的營養狀況。向患者解釋透析不充分可導致各種并發癥，治療費用往往高于正規透析的費用；對于依從性差的患者，取得家屬的配合和支持。本組7例患者為了節省費用，擅自減少透析劑量，致使透析不充分，出現營養不良，經醫護人員及家屬的反復勸說，恢復了透析劑量，營養不良得到改善。

2.2 心理護理 CAPD 患者由于病程長、病情反復、費用昂貴，面對終身的透析治療，患者大多出現悲觀、絕望心理，不思飲食［4］，護士及時、主動與患者溝通，根據患者心理狀態采取針對性的心理護理。開始腹膜透析時患者過于擔憂透析效果及透析引起的并發癥，護士宣教腹膜透析的作用及優點，鼓勵患者和其他患者進行經驗交流，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療；對于經濟負擔重的患者，告知盡量為其節省費用，減少不必要的檢查，發放每日費用清單，讓患者明白每項收費是合理的；對于年輕、不能適應角色轉換的患者，鼓勵家屬和親友給予家庭支持，告知患者腹膜透析目的并不是僅僅維持生命，腹膜透析可使患者更好的生活、回歸社會、提高生活質量，條件允許可重返工作崗位；對于情緒不佳影響飲食依從性的患者，向患者講解營養不良可導致免疫功能下降、加重貧血、影響心肺功能等不良后果，使患者充分認識合理飲食的重要性，改變飲食觀念及不良飲食習慣。本組12例因心理問題影響食欲，經心理疏導，食欲明顯改善。

2.3 促進食欲 CAPD 患者由于體內毒素的刺激及胃腸道癥狀，加上長期低鹽飲食，導致食欲下降。根據患者飲食喜好制定既符合患者口味又滿足營養要求的食譜，經常變換食物種類以及烹調方法，指導患者使用醋、糖、蔥、姜、蒜等調味品以促進食欲；告知患者在透析液引流時進餐，以減少飽脹感；鼓勵患者進行適當的活動，保持大便通暢；對有惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀的患者，及時查找病因、對癥治療，對于透析不充分引起者，遵醫囑調整透析劑量，對胃腸功能減退引起者，遵醫囑口服嗎丁啉片、莫沙必利片，并指導患者少量多餐進食，進清淡、易消化食物；由于藥物（鐵劑、磷結合劑）的不良反應而嚴重影響食欲者，及時報告醫生，按醫囑暫停用藥或減量使用。本組患者采用上述措施后食欲均有了不同程度改善，其中2例患者因口服鐵劑影響食欲，經減量使用后胃腸道癥狀緩解、食欲好轉。

2.4 飲食指導 根據美國K／DOQI營養指南推薦標準［5］，CAPD 患者需熱量為35kcal／（kg·d），＞60 歲患者為30kcal／（kg·d），蛋白質攝入以1.0～1.2g／（kg·d）為宜，其中50%以上需優質蛋白（蛋類、肉類）；嚴格控制水鈉攝入，水分的攝入遵循量出為入的原則，為前1d尿量＋腹膜透析超濾量＋500ml，鈉的攝入每天＜2 000mg，相當于6g鹽，減去全天所有食物本身的含鈉量在1 000mg 左右，所以腹膜透析患者每天食用鹽不超過3g；告知患者積極補充多種維生素及纖維素，避免進高磷食物，如奶制品、豆制品、堅果、動物內臟、蛋黃、汽水等。

2.5 營養指導的形式 營養指導作為腹膜透析培訓內容之一，患者考核合格方可出院，并為患者制定常見食品交換份法、常見食物蛋白質含量表，見表2、表3，住院期間根據患者的身高、體重、營養狀況、透析量等，制定患者1d攝入食物的大致結構，并將其記錄在本科專門制作的《腹膜透析營養要求冊》上發放給患者；科內定期以腎友會、小講座等形式介紹腹膜透析的營養要求。如患者，男，55歲，身高172cm，體重62.5kg，每天的透析劑量為1.5%腹膜透析液2 袋，首先計算BMI＝體重（kg）／身高2（m2），測得值為21.13m2，屬于正常范圍，患者標準體重＝身高-常數，即172-105＝67kg，計算每日所需熱量，根據公式標準體重×每天每kg所需熱卡-透析液中所含熱量，即67×35-160＝2 185kcal，每日所需蛋白質為67×1.0＝67g，其中優質蛋白量不低于67×50%＝33.5g，把熱量平均成24份（90kcal／每份）。參照表2和表3列出1d食物的大致結構，肉蛋200g＋蔬菜500g＋水果200g＋谷薯375g＋油脂30g（3匙），教會患者在保持蛋白質和熱量基本不變情況下更換食物品種。科內配備食物模具，使患者及家屬對食物的具體量有形象的理解；指導患者記飲食日記，增強對飲食的自我管理能力；要求患者定期電話隨訪及門診隨訪，了解患者飲食的動態變化，并給予相應指導［6］。

表2 常用食品交換份法

表3 常用食物蛋白質的含量

3 小 結

腹膜透析患者營養不良是導致患者預后不良的常見并發癥，在保證透析劑量充足的前提下，指導患者做好充分透析，重視心理護理，促進患者食欲，采用多種形式進行飲食指導，以有效改善患者的營養不良狀況，減少腹膜透析并發癥，提高患者的生活質量。

［1］蘇春燕，鄭修霞，宮玉花.腹膜透析病人健康狀況及影響因素的研究進展［J］.護士進修雜志，2007，22（2）：160-162.

［2］余學清.腹膜透析治療學［M］.北京：科學技術文獻出版社，2007：172-174.

［3］朱利微，徐淑云，辛海龍，等.NRS2002營養風險篩查的臨床應用及研究［J］.當代醫學，2011，17（8）：30.

［4］肖蕾.腹膜透析并發營養不良患者的護理干預［J］.護理與康復，2010，9（12）：1032-1033.

［5］NKF-K／DOQI腹膜透析充分性的臨床實踐指南［J］.中國血液凈化，2007，6（10）：220-228.

［6］何麗君，婁淑敏，毛鑫.飲食教育對持續性不臥床腹膜透析患者營養狀態的影響［J］.中華實用診斷與治療雜志，2008，22（11）：879-880.