兩種方法診斷早期糖尿病視網膜病變臨床觀察

董照陽 趙孝貴姚幫桃 王 蓓蔡祥增 魏 偉

2江蘇省中醫院眼科中心

隨著我國人民生活水平的提高，糖尿病患者也日漸增多，而糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常見的微血管并發癥之一，已成為主要致盲眼病。其發生及嚴重程度與糖尿病病程長短和血糖控制程度密切相關。目前我國糖尿病視網膜病變防治水平與發達國家尚有很大的差距，主要原因有：眼科工作者意識和重視程度不夠；經濟條件限制，醫療費用較昂貴；病人自身意識不夠，大量無癥狀病人未被發現；已確診糖尿病患者血糖控制差，視力損傷嚴重等。糖尿病視網膜病變患者早期無癥狀，很容易被患者和基層醫生忽視；而一旦有癥狀，病情常比較嚴重，大部分已錯過最佳治療時機，最終導致不可逆盲。其防治關鍵在于早期發現、早期診治、長期隨訪。故而我們想探索經濟實用，能在基層醫院開展診斷早期糖尿病視網膜病變的有效方法。我們近兩年分別用直接檢眼鏡和50度數碼眼底照相檢查對比了糖尿病患者的眼底情況，現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2011年4月至2013年3月來我科會診及就診的235例確診為糖尿病的患者，其中男135例，女100例，年齡20～80歲，平均54.2歲，病程1周～25年。排除嚴重高血壓、心臟病、腎功能衰竭、藥物過敏者。按檢查方法不同分為直接檢眼鏡組和眼底照相組。直接檢眼鏡采用蘇州產YZ6E檢眼鏡，眼底照相機采用拓普康公司的50DX眼底照相機。

1.2 臨床診斷標準

糖尿病視網膜病變按2002年國際臨床分型標準進行分期。我們把無明顯視網膜病變定義為0期；輕度非增生性糖尿病性視網膜病變定義為Ⅰ期；中度非增生性糖尿病性視網膜病變定義為Ⅱ期；重度非增生性糖尿病性視網膜病變定義為Ⅲ期；增生性糖尿病性視網膜病變定義為Ⅳ期。我們將Ⅰ～Ⅱ期定義為早期糖尿病視網膜病變；Ⅲ期定義為中期糖尿病視網膜病變；Ⅳ期定義為晚期糖尿病視網膜病變。

1.3 方法

1.3.1 所有糖尿病患者均詳細詢問病史，查視力、裂隙燈、眼壓等，并詳細記錄結果。

1.3.2 對入選的患者給予復方托吡卡胺滴眼液1滴點雙眼，隔10 min再滴1次，共點藥2次，待瞳孔充分散大至6 mm以上，先行直接檢眼鏡檢查眼底，并記錄眼底病變分期，然后進行50度數碼眼底照相檢查，得到眼底后極部數碼照片1張（包括視盤和黃斑），以上檢查由同一醫師完成。

1.3.3 后極部50度數碼照相，由同一水平不同醫師獨立讀片，記錄病變分期。

1.4 統計學方法

若數據服從正態分布及方差齊性，計量資料選用t檢驗或F檢驗法；若數據的分布類型不明確，或不滿足參數檢驗的前提條件，選用非參數檢驗法。所有統計計算用SPSS 13.0統計學軟件進行。均為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

從表1可看出，除兩組Ⅰ期結果比較P＜0.05，差異有統計學意義外；其他各組結果比較P＞0.05，差異均無統計學意義。

表1 直接檢眼鏡、50度眼底照相判斷糖尿病視網膜病變分期的比較（眼/只，%）

3 討論

糖尿病視網膜病變是視網膜微循環障礙引起視網膜慢性微血管損害的結果，它具有特異性的眼底病變，可導致雙眼不可逆性盲。糖尿病視網膜病變是大多數發達國家工作階段主要致盲原因，我國糖尿病患者也在逐年增加，所以，早期發現、早期診治DR具有重要的臨床意義。DR的發病率與糖尿病病程關系密切，糖尿病一旦確診，相關醫生應及時推薦患者接受DR及其他并發癥的健康教育和檢查。目前有觀點認為眼科檢查的時機：1型糖尿病患者發病5年內或者在青春期需要首次檢查，以后每1～2年檢查1次；2型糖尿病患者在確診時就需要行眼科檢查，以后每1～2年檢查1次〔1〕；發現糖尿病性視網膜病變后，應 6～12 個月做 1 次眼科檢查〔2〕，爭取早發現、早治療，以延緩或阻斷病情的發展。然而由于我國的具體國情，患者眼底檢查次數還遠遠不夠。

2002年版DR國際診斷標準重視早期階段的診斷，將視網膜損害明顯、大血管異常、病理上發展嚴重的改變進行合并，將早期視網膜病變進行細化，有利于提高醫師對早期診斷的重視，為及早治療提供診斷依據。DR的及早診斷是預防視力下降的關鍵，國際上對其必要性已達成共識，但對于何種方法是快捷、高效、簡便、價廉的篩查方法尚無統一的認識。我們通過觀察發現，直接檢眼鏡和散瞳眼底照相檢查診斷Ⅰ期糖尿病視網膜病變有統計學差異，而在0期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期以及早期、中期、晚期統計結果顯示差異無統計學意義，提示眼底照相在診斷Ⅰ期糖尿病視網膜病變中不能代替直接檢眼鏡檢查。

雖然Ⅰ期是診斷DR早期病變的關鍵，但基層醫院往往不具備專科醫師，而直接檢眼鏡檢查非專科醫師不易掌握，從而成為制約基層醫院篩查糖尿病視網膜病變的主要原因。這種情況下，眼底照相可為基層醫院篩查診斷早期糖尿病視網膜病變提供一種適用有效的檢查手段。眼底照相方便快捷，重復性較好，圖像直觀，讀片簡單，價格便宜，易于被患者和非專科醫師接受。該方法提供的眼底照片，可以使患者直接看到自己視網膜的變化，有助于引起他們的重視，提高患者對自己疾病的認知，加強了患者的健康教育〔3〕，有利于提高基層醫院診斷早期糖尿病視網膜病變水平，為基層醫院防盲工作提供較好的篩查工具。另外，數碼圖片具有可存儲、可傳輸特點，方便隨訪、遠程會診，為患者定期復查、早期治療、挽救視功能提供可能；為動態觀察糖尿病視網膜病變病情變化及以后診治提供有效評價依據。很顯然，在基層醫院全程跟蹤對比糖尿病視網膜病變的病情發展，眼底照相技術具有明顯優勢。但由于本研究樣本量較小，主要研究者是兩名高年資主治醫師，且研究對象是住院病人，故尚需以大樣本、多途徑、經驗更豐富的多名醫生觀察后進一步評價。

[1]許軍，耿燕，薛麗麗.糖尿病視網膜病變防治知識認知度的調查分析[J].青島大學醫學院學報，2009，45（5）：484.

[2]馬巖，孫偉光.糖尿病視網膜病變的早期預防及治療[J].中國實用醫藥，2009，4（19）：125.

[3]高華，夏英.免散瞳眼底照相儀在糖尿病視網膜病變檢查中的臨床意義[J].中國醫藥指南，2013，11（4）：241.