超選擇性眼動脈溶栓介入治療視網膜中央動脈阻塞1例

許寅聰 王超英 劉迎慶 韓寶雁

患者男，52歲，因“左眼視力突然下降27小時”來我院就診。入院時查體：視力右1.0，左0.02。右眼外觀正常，屈光間質清晰，瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，眼底：視盤邊界清晰，色正，C/D約0.3，動靜脈細，A/V約1∶2，視網膜未見明顯出血、滲出，黃斑中心反光可見。左眼瞼無紅腫，眼球無充血，角膜透明，KP（-），前房深淺正常，房閃（-），瞳孔圓，直徑約5 mm，對光反射稍遲鈍，眼底：視盤邊界模糊，后極部視網膜水腫，動脈極細，靜脈粗細不均，黃斑區(qū)呈櫻桃紅色，周邊部視網膜未見明顯水腫、出血、滲出。電視野：右眼未見異常，左眼呈管狀視野。既往病史：高血壓病5年，平素未規(guī)律監(jiān)測血壓及服藥。入院診斷：左眼視網膜中央動脈阻塞，高血壓病。考慮患者一般情況好，發(fā)病時間短，尚未超過72小時，凝血功能正常，頸動脈超聲未提示頸動脈明顯狹窄，安排其于入院4小時后急診行超選擇性左眼視網膜中央動脈溶栓治療。治療過程如下：患者平臥位，常規(guī)消毒，2%利多卡因5 ml局麻，穿刺右側股動脈，置5F動脈鞘，以超滑導絲配合5F單彎導管，接Y閥超選擇到左側頸內動脈造影顯示：左側頸內動脈、顱內血管未見異常。引入微導管選擇左側眼動脈，造影顯示：視網膜中央動脈未見顯影，視網膜血管顯影淺淡（圖1），尿激酶25萬單位經高壓投藥泵緩慢溶栓，重復造影顯示（圖2）：視網膜血管顯影清楚，溶栓成功。撤管。安返病房后，予以全身使用擴血管藥、腸溶阿司匹林、降低眼壓、控制血壓、高壓氧療。療效：治療 24 h、48 h、72 h、1 周、1 個月、3 個月后左眼視力均為0.2，術后1周時眼底：左眼視盤邊界稍模糊，后極部視網膜水腫好轉，動靜脈走行正常，A/V約2∶3，黃斑區(qū)色素稍紊亂，櫻桃紅色退去，周邊部視網膜未見明顯水腫、出血、滲出。

討論

視網膜中央動脈阻塞是一種高致盲率，預后效果較差的眼科急癥，既往文獻報道其發(fā)病率約為1/10 000～1/5 000〔1〕，但隨老齡化社會來臨，動脈硬化、高血壓等發(fā)病率增高，發(fā)病有上升趨勢。其常見的傳統治療方法包括：局部或全身使用擴張血管和活血化瘀藥物、靜脈用纖溶制劑、按摩眼球、降低眼壓、降低血壓、改善血粘度等，但臨床發(fā)現其實際效果欠佳，且并未縮短病程〔2〕。

圖1 溶栓前造影視網膜血管顯影淺淡。網膜血管顯影清楚

圖2 溶栓后造影視

超選擇性眼動脈溶栓是近年來新開展的一項使用介入治療視網膜中央動脈阻塞的新方法，因其可將溶栓藥物直接注入眼動脈局部及其分支，溶解血管內栓子，盡快的恢復視網膜中央動脈血流灌注，越來越受到臨床醫(yī)生的重視。本例患者一次性溶栓成功，成功24小時內即有視力恢復，但其最終視力仍較發(fā)病前有較大差距。我們認為這與治療的時機有關，雖然人們對介入溶栓治療的選擇時間窗及用藥量存在爭議，但普遍認為溶栓越早則挽救的神經組織越多，其最終效果越好。有學者認為阻塞血管在發(fā)病2～3天后自體纖溶系統開始發(fā)揮作用，故介入治療不應超過 48～72 h〔3〕，吳航〔4〕認為，介入治療雖然及時有效的恢復了視網膜血供，縮短了FFA臂-視網膜顯影及視網膜動-靜脈充盈時間，但視網膜神經組織仍會出現不同程度的組織形態(tài)學及功能的損傷。關于尿激酶的使用劑量，Schumacher等〔5〕報道尿激酶的安全用量為 20～120萬 U，而國內盧國華等〔6〕認為尿激酶的用量最好控制在50萬U內，本次治療計劃采用首次給藥20萬U，后以每5萬U為單位注入，每次注藥后行造影檢查，實際治療中經過首次給藥20萬U和第一次追加5萬U后造影提示溶栓成功，確保了最小劑量起效，有效降低了出血的風險。

總體來說，介入治療視網膜中央動脈阻塞因其效果優(yōu)于常規(guī)治療方法越來越受到人們的重視，但其費用高、治療時機要求高、縣級及非綜合性醫(yī)院技術設備不足等因素制約了其推廣。

[1]宋家琦，李鳳鳴.實用眼科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：463-464.

[2]Mueller AJ，Neubauer AS，Schaller U，et al.Evaluation of minimally invasive therapies and rationale for a prospective randomized trial to evaluate selective intra-arterial lysis for clinically complete central retinal artery occlusion[J].Arch Opthalmol，2003，121（10）：1377-1381.

[3]Noble J，Weizblit N，Baerlocher MO，et al.Intra-arterialthrombolysis for central retinal artery occlusion：a systematic review[J].Br J Ophtralmol，2008，92（5）：588-593.

[4]吳航，劉大川，吉訓明，等.視網膜中央動脈阻塞介入溶栓治療前后視網膜組織形態(tài)學改變[J].眼科新進展，2011，31（5）：441-444.

[5]Schumacher M，SchmidtD，Wakhloo AK.Intra-arterial fibrinolysis in central artery occlusion[J].Radiology，1991，31：240-242.

[6]盧國華，李如龍，王小吟，等.超選擇眼動脈溶栓治療視網膜中央動脈阻塞[J].介入放射學雜志，2006，15（7）：387-389.