超聲引導(dǎo)下針刀治療肩周炎臨床觀察

陳立早，聶紅軍

(長沙市中心醫(yī)院，湖南長沙410004)

肩周炎即肩關(guān)節(jié)周圍炎，俗稱“五十肩”、“漏肩風(fēng)”等，是中老年人的常見病，以肩關(guān)節(jié)疼痛和功能受限為主要特征，影響患者的日常生活，可用超聲診斷明確其病變部位。主要是由于關(guān)節(jié)退變、勞損、外傷、受涼等因素造成肩關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織的慢性無菌性炎癥，及軟組織的廣泛粘連，形成關(guān)節(jié)僵凝，引起關(guān)節(jié)疼痛以及活動受限。治療上常選用針灸、推拿、理療、關(guān)節(jié)松動、功能鍛煉、小針刀等。我科自2011年2月以來，運(yùn)用超聲引導(dǎo)下針刀治療肩周炎，效果較顯著。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源于長沙市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科近2年來門診及病房的肩周炎患者，將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且愿意參加治療的80例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為治療組40例(超聲引導(dǎo)下針刀治療組)、對照組40例(針刀治療組)。治療組中男14例，女26例，年齡在40～65歲，平均53.22歲，病程2～6月，平均3.52月;對照組中男12例，女28例，年齡在40～65歲，平均54.53，病程2～6月，平均3.80月。兩組患者在年齡、性別、部位、疼痛程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在治療過程中，兩組患者的依從性好，無病例脫落。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:①有慢性勞損或外傷史，或氣血不足，復(fù)感受風(fēng)寒濕邪所致;②好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，多為慢性發(fā)病;③肩周疼痛，夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā);④肩關(guān)節(jié)活動障礙，肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，肩外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的扛肩現(xiàn)象;⑤X線多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn);②年齡在40～65歲之間;③病程在2～6個月之間;④自愿加入本試驗(yàn)并簽署知情同意書;⑤接受隨訪。

2 材料與治療方法

2.1 材料

超聲設(shè)備選用菲利普公司生產(chǎn)的CX－50型彩色多普勒超聲診斷儀，L12－3型探頭;針刀選用漢章牌Ⅰ型4號一次性小針刀。

2.2 治療方法

2.2.1 治療組(超聲引導(dǎo)下針刀治療) 患者取健側(cè)臥位，患側(cè)朝上，先用超聲診斷儀對40例肩周炎患者的肩關(guān)節(jié)及肩袖進(jìn)行掃查，掃查方法按燕氏超聲法的步驟進(jìn)行［2］，對病變部位及類型進(jìn)行記錄和分析，并用龍膽紫標(biāo)記。定點(diǎn)后常規(guī)消毒、鋪巾、戴無菌手套，左手拇指在痛點(diǎn)處加壓，避開神經(jīng)血管，右手持小針刀從標(biāo)記處快速刺入(不做局麻)，深度隨部位不同而定，然后在超聲的引導(dǎo)下，調(diào)整刀尖位置，直達(dá)病所，此時患者感到局部酸痛、脹痛，術(shù)者感刀下有阻力、滯刀感明顯，做縱行疏通剝離，使粘連松解，刀下感松動后快速出針，無菌紗布壓迫針孔，外貼創(chuàng)可貼，依次操作各標(biāo)記點(diǎn)。針刀刀口線始終與神經(jīng)、血管走向一致。

2.2.2 對照組(針刀治療組) 參照《針刀醫(yī)學(xué)》中肩周炎的操作［3］:常規(guī)消毒、鋪巾、戴無菌手套后，用針刀在喙突處喙肱肌和肱二頭肌短頭附著點(diǎn)、岡上肌抵止端、肩峰下滑囊、岡下肌和小圓肌的抵止端，分別做切開剝離或縱行疏通剝離，在肩峰下滑囊做通透剝離，如肩關(guān)節(jié)周圍尚有其它明顯壓痛點(diǎn)，可在該壓痛點(diǎn)上作適當(dāng)?shù)尼樀妒中g(shù)。

兩組患者每周1次，一周后如未愈，再行一次針刀治療，連續(xù)治療2次。

3 療效觀察方法

3.1 視覺模擬評分［4］(Visual Analogue Scale)

用一條長約10cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù)。

3.2 Constant－Murley肩功能評定標(biāo)準(zhǔn)［5］

分別于治療前、治療2次后對兩組患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定，總分100分，其中疼痛(Pain)15分，日常生活能力(ADL)20分，關(guān)節(jié)活動度(ROM)40分，肌力(MMT)25分。總分=疼痛+日常生活能力+關(guān)節(jié)活動度+肌力。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)分類資料和計(jì)量資料的特點(diǎn)分別采用χ2檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)予以分析，分析軟件為SPSS16.0。

4 治療結(jié)果

4.1 超聲波檢查聲像圖類型

①炎癥:在肌肉、肌腱有局灶性腫大或伴低回聲;②鈣化(纖維化):在肌內(nèi)、肌腱內(nèi)有強(qiáng)回聲，部分后方伴聲影(見封三彩圖1);③破裂(撕裂):見肌肉或肌腱的邊緣完整線局部變薄或中斷［6］。治療組40例肩周炎聲像圖類型及所涉及部位的例數(shù)如表1所示。

表1 40例肩周炎異常聲像圖 例

4.2 兩組患者治療前、后視覺模擬評分(VAS)結(jié)果比較

對照組治療前VAS為8.25，治療后為5.13，與治療前比較有顯著性差異(P＜0.05);治療組治療前VAS為8.20，治療后為3.40，與治療前比較有顯著性差異(P＜0.05)，與對照組治療后VAS比較，亦有顯著性差異(P ＜0.05)。

4.3 兩組患者治療前、后肩關(guān)節(jié)Constant－Murley評分結(jié)果比較

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)Constant－Murley評分結(jié)果比較

5 討論

肩周炎是中老年人的常見病、多發(fā)病，發(fā)病緩慢，其主要病理改變?yōu)殡哦^肌長短肌腫脹，關(guān)節(jié)滑膜水腫，炎性細(xì)胞浸潤及組織液滲出，進(jìn)而形成組織的粘連。其影像學(xué)檢查方法很多，如 X線、CT、MR、超聲波等，其中超聲波檢查優(yōu)點(diǎn)突出，隨著高分辨率超聲的出現(xiàn)，能夠發(fā)現(xiàn)物理檢查和X線不能查及的軟組織損傷，較好的顯示肌肉、韌帶、骨骼和關(guān)節(jié)囊及外周神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，因此國內(nèi)外越來越多的醫(yī)生將超聲技術(shù)應(yīng)用于肌肉骨關(guān)節(jié)疾病的診療中。其診斷明確、微創(chuàng)無痛、操作簡便、療效好、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，得到了醫(yī)生和患者的一致認(rèn)可［7］。由于目前操作者的熟練程度及經(jīng)驗(yàn)不足，對結(jié)果會有一定的影響，但大體上與臨床相符。

針刀治療具有簡、便、驗(yàn)、廉等優(yōu)點(diǎn)，受到不少患者和醫(yī)生的親睞，其顯著特點(diǎn)是在非可視的條件下，對病變部位進(jìn)行切割、剝離、疏通，其安全性和有效程度取決于術(shù)者對疾病的主觀認(rèn)識和施術(shù)部位解剖位置的掌握程度，不僅療效差異較大，其安全性也一直令人擔(dān)憂。由于操作者水平的參差不齊，產(chǎn)生副作用和并發(fā)癥的機(jī)率大大增加，這限制了針刀療法的推廣。筆者嘗試在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行針刀治療肩周炎，較好的解決了這一問題。超聲檢查不僅科學(xué)地顯示了病變的部位、性質(zhì)［8］，而且術(shù)中實(shí)時監(jiān)控運(yùn)刀過程，為針刀導(dǎo)航，使針刀操作可視，在超聲引導(dǎo)下針刀直達(dá)病處，做到了較為精準(zhǔn)的小靶點(diǎn)松解和調(diào)節(jié)，既通經(jīng)活血、平衡陰陽，又解除粘連壓迫，刺激局部小血管擴(kuò)張，使血液和淋巴環(huán)加速，促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收，使肩關(guān)節(jié)的動態(tài)平衡得到盡早、徹底恢復(fù)，由于有超聲的護(hù)航，針刀治療更加充分，少有遺漏病灶點(diǎn)。與傳統(tǒng)針刀治療相比，其安全性、有效性大大提高，且超聲成本低，對醫(yī)患均無傷害，利于推廣普及，因此有廣闊的運(yùn)用前景。

操作過程中，未用局麻，除了考慮麻藥的過敏外，患者對小針刀治療的感覺對進(jìn)針和手術(shù)也很重要，酸、脹、酥麻感是小針刀的正常針感，如遇麻木、觸電感等則是異常感覺，此時應(yīng)調(diào)整針刀方向或停止手術(shù)。在今后的工作中，可嘗試用0.6或0.4的超微針刀，以減輕患者的疼痛;同時不斷積累軟組織超聲檢查經(jīng)驗(yàn)，提高超聲與針刀操作配合的熟練程度。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:186

［2］燕山.肩部的聲像:檢查法和測值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，1991，7(2):1112

［3］朱漢章.針刀醫(yī)學(xué)(下冊)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004:486

［4］繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐(下冊)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000:1168

［5］Constant CR，Murley AH.A clinical method of functiona assessment of the shoulder［J］.Clin Orthop Relat res，1987(214):160 － 164

［6］琚麗華，胡衛(wèi)東.肩周炎的超聲檢查及小針刀加微波聯(lián)合治療［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2006(4):1316 －1317

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［8］馮力，鄭虎山.超聲介入肩峰下滑囊聯(lián)合結(jié)節(jié)間溝注射術(shù)在肩周炎治療效果的臨床觀察［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012(1):18－20