超聲引導下針刀治療肩周炎臨床觀察

陳立早，聶紅軍

(長沙市中心醫院，湖南長沙410004)

肩周炎即肩關節周圍炎，俗稱“五十肩”、“漏肩風”等，是中老年人的常見病，以肩關節疼痛和功能受限為主要特征，影響患者的日常生活，可用超聲診斷明確其病變部位。主要是由于關節退變、勞損、外傷、受涼等因素造成肩關節囊及其周圍軟組織的慢性無菌性炎癥，及軟組織的廣泛粘連，形成關節僵凝，引起關節疼痛以及活動受限。治療上常選用針灸、推拿、理療、關節松動、功能鍛煉、小針刀等。我科自2011年2月以來，運用超聲引導下針刀治療肩周炎，效果較顯著。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源于長沙市中心醫院康復醫學科近2年來門診及病房的肩周炎患者，將符合診斷標準且愿意參加治療的80例患者，采用隨機數字表將其分為治療組40例(超聲引導下針刀治療組)、對照組40例(針刀治療組)。治療組中男14例，女26例，年齡在40～65歲，平均53.22歲，病程2～6月，平均3.52月;對照組中男12例，女28例，年齡在40～65歲，平均54.53，病程2～6月，平均3.80月。兩組患者在年齡、性別、部位、疼痛程度等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)。在治療過程中，兩組患者的依從性好，無病例脫落。

1.2 診斷標準

按《中醫病證診斷療效標準》中的診斷標準［1］:①有慢性勞損或外傷史，或氣血不足，復感受風寒濕邪所致;②好發年齡在50歲左右，女性發病率高于男性，多為慢性發病;③肩周疼痛，夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發;④肩關節活動障礙，肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側均有壓痛，肩外展功能受限明顯，出現典型的扛肩現象;⑤X線多為陰性，病程久者可見骨質疏松。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準及分期標準;②年齡在40～65歲之間;③病程在2～6個月之間;④自愿加入本試驗并簽署知情同意書;⑤接受隨訪。

2 材料與治療方法

2.1 材料

超聲設備選用菲利普公司生產的CX－50型彩色多普勒超聲診斷儀，L12－3型探頭;針刀選用漢章牌Ⅰ型4號一次性小針刀。

2.2 治療方法

2.2.1 治療組(超聲引導下針刀治療) 患者取健側臥位，患側朝上，先用超聲診斷儀對40例肩周炎患者的肩關節及肩袖進行掃查，掃查方法按燕氏超聲法的步驟進行［2］，對病變部位及類型進行記錄和分析，并用龍膽紫標記。定點后常規消毒、鋪巾、戴無菌手套，左手拇指在痛點處加壓，避開神經血管，右手持小針刀從標記處快速刺入(不做局麻)，深度隨部位不同而定，然后在超聲的引導下，調整刀尖位置，直達病所，此時患者感到局部酸痛、脹痛，術者感刀下有阻力、滯刀感明顯，做縱行疏通剝離，使粘連松解，刀下感松動后快速出針，無菌紗布壓迫針孔，外貼創可貼，依次操作各標記點。針刀刀口線始終與神經、血管走向一致。

2.2.2 對照組(針刀治療組) 參照《針刀醫學》中肩周炎的操作［3］:常規消毒、鋪巾、戴無菌手套后，用針刀在喙突處喙肱肌和肱二頭肌短頭附著點、岡上肌抵止端、肩峰下滑囊、岡下肌和小圓肌的抵止端，分別做切開剝離或縱行疏通剝離，在肩峰下滑囊做通透剝離，如肩關節周圍尚有其它明顯壓痛點，可在該壓痛點上作適當的針刀手術。

兩組患者每周1次，一周后如未愈，再行一次針刀治療，連續治療2次。

3 療效觀察方法

3.1 視覺模擬評分［4］(Visual Analogue Scale)

用一條長約10cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，醫師根據病人標出的位置為其評出分數。

3.2 Constant－Murley肩功能評定標準［5］

分別于治療前、治療2次后對兩組患者肩關節功能進行評定，總分100分，其中疼痛(Pain)15分，日常生活能力(ADL)20分，關節活動度(ROM)40分，肌力(MMT)25分。總分=疼痛+日常生活能力+關節活動度+肌力。

3.3 統計學方法

根據分類資料和計量資料的特點分別采用χ2檢驗、兩獨立樣本t檢驗、配對t檢驗和秩和檢驗對數據予以分析，分析軟件為SPSS16.0。

4 治療結果

4.1 超聲波檢查聲像圖類型

①炎癥:在肌肉、肌腱有局灶性腫大或伴低回聲;②鈣化(纖維化):在肌內、肌腱內有強回聲，部分后方伴聲影(見封三彩圖1);③破裂(撕裂):見肌肉或肌腱的邊緣完整線局部變薄或中斷［6］。治療組40例肩周炎聲像圖類型及所涉及部位的例數如表1所示。

表1 40例肩周炎異常聲像圖 例

4.2 兩組患者治療前、后視覺模擬評分(VAS)結果比較

對照組治療前VAS為8.25，治療后為5.13，與治療前比較有顯著性差異(P＜0.05);治療組治療前VAS為8.20，治療后為3.40，與治療前比較有顯著性差異(P＜0.05)，與對照組治療后VAS比較，亦有顯著性差異(P ＜0.05)。

4.3 兩組患者治療前、后肩關節Constant－Murley評分結果比較

表2 兩組患者肩關節Constant－Murley評分結果比較

5 討論

肩周炎是中老年人的常見病、多發病，發病緩慢，其主要病理改變為肱二頭肌長短肌腫脹，關節滑膜水腫，炎性細胞浸潤及組織液滲出，進而形成組織的粘連。其影像學檢查方法很多，如 X線、CT、MR、超聲波等，其中超聲波檢查優點突出，隨著高分辨率超聲的出現，能夠發現物理檢查和X線不能查及的軟組織損傷，較好的顯示肌肉、韌帶、骨骼和關節囊及外周神經等結構，因此國內外越來越多的醫生將超聲技術應用于肌肉骨關節疾病的診療中。其診斷明確、微創無痛、操作簡便、療效好、費用較低等優點，得到了醫生和患者的一致認可［7］。由于目前操作者的熟練程度及經驗不足，對結果會有一定的影響，但大體上與臨床相符。

針刀治療具有簡、便、驗、廉等優點，受到不少患者和醫生的親睞，其顯著特點是在非可視的條件下，對病變部位進行切割、剝離、疏通，其安全性和有效程度取決于術者對疾病的主觀認識和施術部位解剖位置的掌握程度，不僅療效差異較大，其安全性也一直令人擔憂。由于操作者水平的參差不齊，產生副作用和并發癥的機率大大增加，這限制了針刀療法的推廣。筆者嘗試在超聲引導下進行針刀治療肩周炎，較好的解決了這一問題。超聲檢查不僅科學地顯示了病變的部位、性質［8］，而且術中實時監控運刀過程，為針刀導航，使針刀操作可視，在超聲引導下針刀直達病處，做到了較為精準的小靶點松解和調節，既通經活血、平衡陰陽，又解除粘連壓迫，刺激局部小血管擴張，使血液和淋巴環加速，促進炎癥物質的吸收，使肩關節的動態平衡得到盡早、徹底恢復，由于有超聲的護航，針刀治療更加充分，少有遺漏病灶點。與傳統針刀治療相比，其安全性、有效性大大提高，且超聲成本低，對醫患均無傷害，利于推廣普及，因此有廣闊的運用前景。

操作過程中，未用局麻，除了考慮麻藥的過敏外，患者對小針刀治療的感覺對進針和手術也很重要，酸、脹、酥麻感是小針刀的正常針感，如遇麻木、觸電感等則是異常感覺，此時應調整針刀方向或停止手術。在今后的工作中，可嘗試用0.6或0.4的超微針刀，以減輕患者的疼痛;同時不斷積累軟組織超聲檢查經驗，提高超聲與針刀操作配合的熟練程度。

［1］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:186

［2］燕山.肩部的聲像:檢查法和測值［J］.中國醫學影像技術，1991，7(2):1112

［3］朱漢章.針刀醫學(下冊)［M］.北京:中國中醫藥出版社，2004:486

［4］繆鴻石.康復醫學理論與實踐(下冊)［M］.上海:上海科學技術出版社，2000:1168

［5］Constant CR，Murley AH.A clinical method of functiona assessment of the shoulder［J］.Clin Orthop Relat res，1987(214):160 － 164

［6］琚麗華，胡衛東.肩周炎的超聲檢查及小針刀加微波聯合治療［J］.實用醫技雜志，2006(4):1316 －1317

［7］Meislin RJ，Sperling JW，Stitik TP.Persistent shoulder pain:epidemiology，pathophysiology，and diagnosis［J］.Am J Orthop，2005，12:5 －9

［8］馮力，鄭虎山.超聲介入肩峰下滑囊聯合結節間溝注射術在肩周炎治療效果的臨床觀察［J］.中國疼痛醫學雜志，2012(1):18－20