愈障生血湯治療慢性再障的療效及對(duì)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1的影響

曾英堅(jiān)

（江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門529000）

慢性再障（CAA）具體發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前治療總體取效較慢，患者血細(xì)胞恢復(fù)較難，尤其是血小板及其生成細(xì)胞——骨髓巨核數(shù)量的恢復(fù)更慢。筆者在臨床中觀察到，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上同時(shí)運(yùn)用愈障生血湯對(duì)CAA 進(jìn)行綜合治療，療效明顯提高，血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)的時(shí)間較常法縮短，現(xiàn)報(bào)道并對(duì)其機(jī)制初探如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入觀察的病例共40 例，為2009年1月至2012年8月間本院門診及住院患者，隨機(jī)分為治療組22 例和對(duì)照組18 例。其中治療組男性13 例，女性9 例，平均年齡（35.3±2.37）歲，平均病程（3.6±0.35）年；對(duì)照組男性10 例，女性8 例，平均年齡（35.1±2.41）歲，平均病程（3.6±0.33）年。兩組在性別、年齡、病程、病情方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》的CAA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少；（2）一般無肝脾腫大；（3）骨髓至少1 個(gè)部位增生減低或重度減低(如活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少)，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多(有條件者作骨髓活檢等檢查，顯示造血組織減少，脂肪組織增加)；（4）能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等；（5） 一般抗貧血藥物治療無效。同時(shí)符合以下兩個(gè)條件：（1）臨床表現(xiàn)：發(fā)病緩慢，貧血、感染、出血均較輕；（2）血象：血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板值常較急性再障為高。

1.3 治療方法

對(duì)照組：以環(huán)孢素、十一酸睪酮、細(xì)胞刺激因子為主治療，同時(shí)補(bǔ)充葉酸、甲鈷胺等造血原料。用法如下：環(huán)孢素膠囊（瑞士諾華制藥廠，批號(hào)：90012）50 mg/次，3 次/d 口服；十一酸睪酮膠囊（南京歐加農(nóng)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20070053）40 mg/次，3 次/d 口服；重組人粒細(xì)胞集落刺激因子針（廈門特寶生物工程股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20083050）150 μg/次、1 次/3 d 皮下注射；重組人促紅細(xì)胞生成素針（沈陽三生制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字（2000）沈三生s-01 號(hào)）6 000 IU/次、1 次/3 d 皮下注射；葉酸片（常州制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023302）5 mg/次、3 次/d 口服；甲鈷胺片（0.5 mg/片，亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041767）0.5 mg/次、3次/d 口服。

治療組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用愈障生血湯（基本方：淫羊藿30 g，補(bǔ)骨脂30 g，鹿角膠30 g，龜板膠30 g，黃精30 g，黃芪40 g，當(dāng)歸8 g，黨參20 g，炒白術(shù)15 g，砂仁8 g，雞血藤40 g，田七片15 g，側(cè)柏葉15 g，仙鶴草15 g，甘草6 g）每日1劑，水煎取汁300 mL，分2 次溫服。

兩組均2 個(gè)月為1 個(gè)療程，連續(xù)觀察3 個(gè)療程。治療過程中若血常規(guī)檢查血小板＜20×109/L，或有牙齦、鼻腔、眼底或口腔、舌黏膜活動(dòng)性出血者均輸注機(jī)采血小板1 袋；若血常規(guī)檢查血紅蛋白＜60 g/L，則輸注懸浮紅細(xì)胞2 個(gè)單位。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察2 組治療前后血細(xì)胞計(jì)數(shù)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）變化情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]擬定：（1）基本治愈：貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白男120 g/L，女100 g/L，白細(xì)胞4.0×109/L，血小板達(dá)80×109/L，隨訪半年無復(fù)發(fā)者；（2）緩解：貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白男120 g/L，女100 g/L，白細(xì)胞3.5×109/L 左右，血小板也有一定程度的增長(zhǎng)，隨訪3 個(gè)月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步者；（3）明顯進(jìn)步：貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，血紅蛋白較治療前1 個(gè)月內(nèi)常見值增長(zhǎng)10 g/L 以上，并能維持3 個(gè)月以上者(判定以上3 項(xiàng)療效標(biāo)準(zhǔn)者，均應(yīng)3 個(gè)月內(nèi)不輸血)；（4）無效：經(jīng)充分治療后癥狀、血象未達(dá)明顯進(jìn)步者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit 分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

治療組總有效率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組明顯進(jìn)步率顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05），無效率顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例（%）]

2.2 兩組治療前后血細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

治療組治療后白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板較治療前均顯著升高（P﹤0.05），且血紅蛋白、血小板與對(duì)照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），而對(duì)照組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組治療前后血細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 （±s）

表2 兩組治療前后血細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 （±s）

注：與本組治療前比較*P﹤0.05；與對(duì)照組治療后比較△P﹤0.05。

組 別 n WBC(×109/L) HGB（g/L） PLT（×109/L）治療組 22 治療前 2.03±1.02 41.96±8.6 21.07±8.87治療后 3.81±2.11* 69.80±18.8*△51.37±21.84*△對(duì)照組 18 治療前 1.95±1.09 41.79±8.9 20.96±8.89治療后 3.12±2.48 52.10±23.2 32.13±20.96

2.3 治療前后TGF-β1 變化比較

治療組治療后TGF-β1較治療前顯著降低 （P＜0.05），且與對(duì)照組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而對(duì)照組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組治療前后TGF-β1 比較 (ng/L，±s)

表3 兩組治療前后TGF-β1 比較 (ng/L，±s)

注：與本組治療前比較*P﹤0.05；與對(duì)照組治療后比較△P﹤0.05。

組 別 n 治療前 治療后治療組 22 338.73±39.91 226.72±56.21*△對(duì)照組 18 342.58±36.37 305.62±60.34

3 討論

CAA 主要是因?yàn)楦鞣N致病因素導(dǎo)致骨髓造血干細(xì)胞及造血微環(huán)境受到損傷，而使造血功能減低、血細(xì)胞生成減少的疾病，屬中醫(yī)學(xué)“虛勞、血證”范疇。60年代后隨著對(duì)CAA 中醫(yī)病機(jī)研究的深入，認(rèn)識(shí)到“腎主骨，骨生髓，髓生血”，CAA 發(fā)病的關(guān)鍵在于腎之陰陽虧損，不能化生氣血［2］，故其治法也以補(bǔ)腎為主，或同時(shí)以健脾益氣生血、活血化痰祛濕兼顧他癥，其中補(bǔ)腎又以溫補(bǔ)腎陽為要。愈障生血湯中以淫羊藿、補(bǔ)骨脂溫陽補(bǔ)腎、益精生髓為君，以鹿角膠、龜板膠、黃精溫腎益髓、滋陰填精補(bǔ)虛為臣，君臣合用，溫陽填精，腎陽得復(fù)、腎精得補(bǔ)，氣血乃生；方中黃芪、當(dāng)歸合用即取當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，可補(bǔ)氣生血；黨參、炒白術(shù)既可培補(bǔ)后天、溫脾益氣生血，在方中和砂仁合用，又寓溫中運(yùn)脾、鼓舞胃氣之意，從而彰顯中州運(yùn)化輸布之功，使得精微入髓，助腎化氣生血；雞血藤既可補(bǔ)血亦可活血，亦寓“補(bǔ)中有運(yùn)”之意；田七片本具止血之功，但同時(shí)又能祛CAA 久病之留瘀，亦有“祛瘀生新”之功，以上二味實(shí)乃血藥中運(yùn)化之上品，在方中合而用之，使得化生之氣血通達(dá)流暢，源源不息。田七片和方中其他兩味止血藥——側(cè)柏葉炭、仙鶴草共用，在止血同時(shí)，還可化（化留瘀）、清（清濕熱）、斂（斂精血）相合，從而做到兼顧他證，面面俱到。以上數(shù)味均為佐藥。甘草為使，調(diào)和諸藥。愈障生血湯組方切中CAA 發(fā)病病機(jī)，臨床靈活運(yùn)用可使陽復(fù)精長(zhǎng)血生，疾病乃愈。

本研究觀察到愈障生血湯能較好地下調(diào)TGFβ1水平。TGF-β 是一組新近發(fā)現(xiàn)的調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)和分化的TGF-β 超家族，它們?cè)诿庖哒{(diào)節(jié)、細(xì)胞分化和細(xì)胞凋亡等方面起著重要作用。近來研究發(fā)現(xiàn)TGF-β1與造血系統(tǒng)關(guān)系密切，特別是在巨核細(xì)胞的增殖、分化的調(diào)控中發(fā)揮重要影響，是目前已知的最強(qiáng)的巨核細(xì)胞負(fù)性調(diào)節(jié)因子。國(guó)外學(xué)者[3]利用胎兒臍帶血分離并培養(yǎng)出巨核細(xì)胞集落，發(fā)現(xiàn)TGF-β1有強(qiáng)大的集落抑制作用。Sakamaki 等[4]還發(fā)現(xiàn)TGFβ1有強(qiáng)大的集落抑制作用，可通過抑制基質(zhì)細(xì)胞血小板生成素（TPO）的產(chǎn)生而間接作用于巨核系，抑制巨核細(xì)胞的增殖。其他研究者[5]在多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)TGF-β1可通過干擾TPO 誘導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過程，特別是降低促分裂原活化蛋白激酶（MAPK）、胞外信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白激酶1、2（ERK1/ERK2）、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)轉(zhuǎn)錄活化蛋白5（STAT5）的活性來實(shí)現(xiàn)其抑制作用。

CAA 骨髓的重要特征就是骨髓增生低下，造血細(xì)胞減少，其中血小板的生成細(xì)胞——巨核細(xì)胞的減少或缺如尤為突出，有些CAA 患者骨髓局部可呈現(xiàn)增生活躍，粒紅兩系可增生正常，但巨核細(xì)胞卻仍是減少或缺如，這也和CAA 血小板較低和血小板恢復(fù)最慢最難的特點(diǎn)相一致，因此骨髓巨核細(xì)胞的生成恢復(fù)也就成為CAA 治療中的難點(diǎn)之一。如前所述TGF-β1是目前已知的最主要和特異性的生成抑制因子，對(duì)巨核細(xì)胞的分化成熟具有較強(qiáng)的抑制作用，因此能否對(duì)該因子進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，降低其在體內(nèi)升高的水平也就成為CAA 是否取效、血小板計(jì)數(shù)是否回升的關(guān)鍵之一。本研究觀察到運(yùn)用愈障生血湯對(duì)CAA 進(jìn)行綜合治療取得較好療效的同時(shí)，還對(duì)患者的TGF-β1水平有顯著的下調(diào)作用，從而有效減輕或解除該造血負(fù)性因子對(duì)骨髓巨核系統(tǒng)造血的抑制，更好地促進(jìn)血小板計(jì)數(shù)的恢復(fù)。對(duì)于該作用更詳盡的療效機(jī)制，還有待于后續(xù)更多的研究去探索。

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