血、尿β2微球蛋白與糖尿病腎病中醫(yī)證型相關(guān)性研究

莫 偉，周 暉，張 蕓，龍文醒，江 丹，楊曉珍，李玉玲，曹明滿

（廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州510095）

糖尿病腎病（DN）是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病腎病早期以氣陰兩虛兼挾瘀血為主要病機(jī)，最后病程發(fā)展到陰陽兩虛。2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會提出糖尿病腎病分為：陰虛燥熱、氣陰兩虛、脾腎氣虛、陰陽兩虛四個本虛證型[1]。目前尚無規(guī)范化的中醫(yī)證型與血、尿β2微球蛋白關(guān)系的研究，我們擬通過回顧性調(diào)查，研究血、尿β2微球蛋白在DN 各證型分布規(guī)律，探討其對中醫(yī)辨證分型的指導(dǎo)作用，從而提高中醫(yī)藥防治DN 的療效。現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察病例187 例來源于廣東省第二中醫(yī)院2008年1月至2012年12月內(nèi)分泌科的住院病人，其中男性78 例，女性109 例，年齡38～89 歲，病程1～28年。

1.2 糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

有確切的糖尿病病史，尿白蛋白排出率(UAE)在6 個月內(nèi)連續(xù)2 次＞20 μg/min (或＞30 mg/24 h)，甚至顯性蛋白尿（＞0.5 g/24 h）或有腎病綜合征的臨床特點(diǎn)；部分伴有高血壓及眼底病變；晚期出現(xiàn)腎功能衰竭。排除確診原發(fā)性腎病綜合征、腎小球腎炎及其他原因引起的蛋白尿及腎功能急劇下降者。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

根據(jù)2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會分會制定的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》(試行方案)，糖尿病腎病主證如下：(1)陰虛燥熱型：癥見煩渴多飲、多食善饑、消瘦、舌尖邊紅、少苔，脈細(xì)數(shù)；(2)氣陰兩虛型：癥見口干多飲、煩渴消瘦、乏力、尿頻清長、尿濁且甜、腰膝酸軟、舌瘦暗紅、少苔，脈細(xì)數(shù)；(3)脾腎氣虛型：癥見面色白、疲倦、乏力、納欠佳、腰膝酸軟、尿頻清長、尿濁如膏、或少尿浮腫、舌淡胖、齒痕、苔黃白相間、脈細(xì)滑；(4)陰陽兩虛型：癥見面色黧黑或白、疲倦、乏力、胸悶、憋氣、納呆、嘔吐、頭暈、腰膝酸軟、小便少、渾濁如膏、甚則尿閉、浮腫、舌淡胖、齒痕、苔黃膩，脈滑數(shù)

1.4 觀察指標(biāo)

（1）中醫(yī)四診資料；（2）入院時血β2微球蛋白、血清肌酐、尿β2微球蛋白等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各證型分布情況

在187 例糖尿病腎病患者中，陰虛燥熱證27 例（14.4%），氣陰兩虛證60 例（32.1%），脾腎氣虛證59例（31.6%），陰陽兩虛證41 例（21.9%）。以氣陰兩虛、脾腎氣虛兩證患者占多數(shù)，約為63.7%。

2.2 血、尿β2 微球蛋白水平在糖尿病腎病各證型中分布情況

血、尿β2微球蛋白在糖尿病腎病各證型組中按照陰虛燥熱、氣陰兩虛、脾腎氣虛、陰陽兩虛呈現(xiàn)逐步增高的趨勢。分析結(jié)果顯示：血β2微球蛋白水平在糖尿病腎病中醫(yī)本證各證型的差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=85.5，P＜0.01)，各組間兩兩比較顯示，氣陰兩虛組與陰虛燥熱組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在其余各組間比較，差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。尿β2微球蛋白水平在糖尿病腎病中醫(yī)本證各證型的差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F=35.2，P＜0.01)，各組間兩兩比較顯示，氣陰兩虛組與陰虛燥熱組及脾腎氣虛組比較，均差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余各組間比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。肌酐水平僅在陰陽兩虛組與各組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 糖尿病腎病各中醫(yī)證型組血、尿β2 微球蛋白水平比較 （±s）

表1 糖尿病腎病各中醫(yī)證型組血、尿β2 微球蛋白水平比較 （±s）

注：與陰虛燥熱組比較*P＜0.05，**P＜0.01；與氣陰兩虛組比較△P＜0.05，△△P＜0.01；與脾腎氣虛組比較＃＃P＜0.01；與陰陽兩虛組比較▲▲P＜0.01。

組 別陰虛燥熱氣陰兩虛脾腎氣虛陰陽兩虛n 27 60 59 41血β2 微球蛋白(mg/L)1.74±0.47 2.33±0.66*2.83±0.86**△△5.20±1.71**△△＃＃尿β2 微球蛋白(mg/L)0.46±0.19 0.79±0.38*1.09±0.47**△1.92±1.17**△△＃＃血清肌酐（μmol/L）58.84±14.09▲▲64.83±14.76▲▲73.57±12.50▲▲164.59±51.75

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，糖尿病腎病已經(jīng)成為我國慢性腎功能衰竭的第3 位原因[2]。中醫(yī)歷代文獻(xiàn)中以“腎消”“水腫”“關(guān)格”為命名[3]，首見于唐代王燾《外臺秘要》所引隋代甄立言《古今錄驗(yàn)方》，指出“消渴，病有三：…渴而飲水不能多，小便數(shù)，陰痿弱，但腿腫，腳先瘦小，此腎消病也”,相當(dāng)于糖尿病并發(fā)癥階段糖尿病腎病早中期表現(xiàn)為白蛋白排泄率增加，或蛋白尿增多，腎功能損害和水腫等癥狀不突出階段。到金元張潔古描述其“面目黧黑，形瘦而耳焦，小便濁而有脂液”，提出“分清濁”的原則來治療糖尿病腎病。總的來說，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病腎病以氣陰兩虛、脾腎不足兼挾瘀血為主要病機(jī)，是由于患者素體陰虛燥熱、飲食不節(jié)、復(fù)因情志失調(diào)、勞欲過度導(dǎo)致，早期表現(xiàn)為燥熱耗傷陰津，氣陰耗傷，氣陰兩虛，進(jìn)一步發(fā)展則由經(jīng)絡(luò)而損及臟腑，出現(xiàn)脾腎氣虛，久病痰瘀內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，耗損正氣，而現(xiàn)陰陽兩虛。體現(xiàn)了病情由淺入深的過程。

然而近代醫(yī)家對糖尿病腎病中醫(yī)證型認(rèn)識不一，導(dǎo)致證型紛立，影響臨床判斷及學(xué)術(shù)交流[4]。2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會統(tǒng)一了糖尿病腎病辨證分型，采取本證與標(biāo)證結(jié)合的方法，將糖尿病腎病分為陰虛燥熱、氣陰兩虛、脾腎氣虛、陰陽兩虛等本證，及夾濕、夾瘀、夾痰瘀等標(biāo)證。陰虛燥熱、氣陰兩虛、脾腎氣虛、陰陽兩虛各證型反映了消渴病腎病病情逐步進(jìn)展過程。另一方面，對中醫(yī)證候進(jìn)行辨證分型，存在主觀性，本項(xiàng)目研究血、尿β2微球蛋白等新型腎臟功能標(biāo)志物在糖尿病腎病中醫(yī)證型中的分布規(guī)律及其關(guān)系，進(jìn)一步探索現(xiàn)代指標(biāo)對中醫(yī)微觀辨證的支持作用。本項(xiàng)目是對規(guī)范化后的中醫(yī)證型與血、尿β2微球蛋白關(guān)系的首次研究。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，糖尿病腎病是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，以腎小球?yàn)V過率降低及出現(xiàn)白蛋白尿?yàn)榕R床特征，是以腎小球毛細(xì)血管狹窄、小動脈玻璃樣變性、腎小球硬化或閉塞以及間質(zhì)纖維化為病理特征，其中腎小球硬化及基底膜增厚，腎小動脈玻璃樣變性是腎小球?yàn)V過率下降的主要因素，引起尿白蛋白丟失，此外尚與腎小管的損害有關(guān)。β2微球蛋白屬于低分子多肽，是構(gòu)成細(xì)胞膜上組織相容性抗原(HLA)的一部分，在代謝過程中，β2微球蛋白與HLA 分離，釋放到體液中，正常人體β2微球蛋白的速度是恒定的，平均每天以2.4 mg/kg 的速度生成和釋放，β2微球蛋白能自由通過腎小球?yàn)V過膜，在原尿中的可被近端腎小管上皮細(xì)胞重吸收和降解，不再返回血循環(huán)，從而保證血液中β2微球蛋白含量相對恒定，正常尿液中β2微球蛋白含量極微，約0.3%可檢出，但出現(xiàn)腎功能受損時，增加百倍以上。可作為內(nèi)生肌酐清除率的內(nèi)源標(biāo)志物研究。當(dāng)腎小球?yàn)V過率降低，血液中β2微球蛋白升高，尿液中β2微球蛋白升高則反映了腎小球受損致蛋白漏出，以及腎小管重吸收功能受損。尿β2微球蛋白能夠發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病I 期～I(xiàn)I 期的異常，其診斷特異性達(dá)到91.7%，敏感性達(dá)到85%，可以作為診斷及評價(jià)糖尿病腎病早期的指標(biāo)[5-6]。

在本研究中，糖尿病腎病患者以氣陰兩虛、脾腎氣虛占多數(shù)，約為63.7%，與文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果相符合[7]，這一結(jié)果對糖尿病腎病專病專方的研發(fā)具有一定的參考意義。另一方面，血、尿β2微球蛋白在糖尿病腎病各證型組分布規(guī)律，按照陰虛燥熱、氣陰兩虛、脾腎氣虛、陰陽兩虛均呈逐步增加，說明糖尿病腎病隨著中醫(yī)證型的演變，腎功能出現(xiàn)逐步惡化，中醫(yī)證型與血、尿β2 微球蛋白具有一定相關(guān)性，可用于中醫(yī)證型的輔助診斷。

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