手輔助腹腔鏡擴大右半結腸切除術應用體會

曹毅 劉逸 李正榮 揭志剛

自Jacobs等［1］于1991年報道第一例腹腔鏡結腸切除術后，經過20年的發展，腹腔鏡技術已在結直腸腫瘤切除術中被廣泛應用，其安全性及有效性也得到了研究證實。腹腔鏡右半結腸切除術由于解剖關系相對比較復雜，周圍毗鄰臟器多，切除范圍廣，手術難度大，國內外關于腹腔鏡右半結腸切除術的報道較少，應用于擴大切除的報道則更少。手輔助腹腔鏡手術(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)作為腹腔鏡手術的重要組成部分，由于其恢復了手的觸覺，具有學習曲線短、手術時間短、易于控制出血等優點，提高了手術的安全性。我們在成功開展HALS結直腸癌根治術的基礎上，對21例結腸癌患者施行了HALS擴大右半結腸切除術，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

2009年1月至2012年1月，我科共對21例右半結腸癌患者施行了HALS擴大右半結腸切除術，其中男性15例，女性6例。HALS下完成根治性手術20例，中轉開腹行姑息性手術1例。年齡29～77歲，平均59．3歲。腫塊位于結腸肝曲、近端橫結腸分別為14例和7例，腫瘤部位符合擴大右半結腸切除術適應證。術前均經過腸鏡檢查、病理診斷，證實為結腸腺癌。術后病理TNM分期(AJCC分期第七版)IIA、IIB、IIC 期分別為1、2、4 例，IIIA、IIIB、IIIC期分別為4、5、4例，IV 期1例。

二、手術方法

1．輔助切口及Trocar孔:患者氣管插管全身麻醉，分腿呈“大”字體位，仰臥位，頭高腳底，術者站于患者兩腿中間，扶鏡手站患者左側，取正中繞臍切口，長約5 cm。逐層切開腹壁各層，進入腹腔。置入手輔助裝置藍蝶底座，術者左手通過底座進入腹腔，進行初步探查，于左下腹鎖骨中線內側置入12 mm Trocar，作為主操作孔，置入30°鏡，平臍左側鎖骨中線置入12 mm Trocar作為觀察孔，左上腹鎖骨中線內側置入5 mm Trocar為輔助操作孔。裝好藍蝶，左手通過藍蝶進入腹腔，旋閉藍蝶后建立氣腹，控制氣腹壓力12 mmHg(1 mmHg=0．133 kpa)(圖1a)。

2．腹腔探查:按照由遠及近的原則順序探查肝臟、膽囊、胃、胰腺、網膜、盆腔、小腸、腸系膜血管根部淋巴結及原發病灶(圖1b)。

3．根部結扎回結腸血管:因回結腸血管位置最為固定，且變異少，故先處理之。手術路徑采用中間外側入路法，沿腸系膜上靜脈的右側緣，從下向上切開后腹膜，打開升結腸系膜，依次分離、清除淋巴脂肪組織，至回結腸動靜脈匯入腸系膜上動靜脈處，近端血管上Hemolock夾，遠端上鈦夾夾閉血管，超聲刀切斷(圖1c～1e)。

圖1 手輔助腹腔鏡擴大右半結腸切除術中實時操作圖像

4．離斷右結腸血管:緊貼腸系膜上靜脈走行，向上方分離，至胰腺鉤突，解剖出右結腸靜脈和胃網膜右靜脈，在腸系膜上靜脈的左側，分離出從腸系膜上動脈發出的右結腸動脈起始部，清掃周圍脂肪組織及血管根部淋巴結，分別在右結腸血管根部上Hemolock夾，遠端上鈦夾夾閉切斷血管(圖1f～1g)。

5．離斷中結腸血管:繼續沿腸系膜上動靜脈向上方分離，解剖出中結腸動靜脈，清掃血管根部淋巴結，在中結腸血管根部上Hemolock夾，切斷血管。向上可看到胰腺下緣及十二指腸水平部，清除胰十二指腸前筋膜，透過Toldt筋膜，可看到胃后壁，完整切除右側Toldt筋膜(圖1h～1i)。

6．完全游離右半結腸:選擇橫結腸盡量靠左側切開大網膜，從胃網膜血管弓內沿胃大彎從左向右切斷右胃結腸韌帶。手向左下方牽拉橫結腸，沿肝臟下緣切斷肝結腸韌帶，切開右側腹膜，清除右腎前脂肪囊，游離結腸肝曲。從回盲部切開升結腸右側側腹膜，沿右結腸旁溝自下向上分離，直到與上方會合，完全游離右半結腸(圖2a～2d)。

7．橫結腸回腸側側吻合:關閉氣腹，從藍蝶取出游離的右半結腸，距回盲部約15 cm～20 cm切斷回腸及右2/3橫結腸，行末端回腸橫結腸側側吻合，移除標本。吻合口用可吸收線加固縫合。右結腸旁溝放置引流管1根(圖2e～2g)。

三、隨訪方法

隨訪采用電話、門診復查等方式進行，術后每2個月隨訪1次。全組21例患者，均成功隨訪6～29個月，隨訪截止時間為2012年7月10日。

圖2 手輔助腹腔鏡擴大右半結腸切除術中實時操作圖像

四、觀察指標

(1)手術相關指標:手術操作時間、術中出血量;(2)術后恢復情況:肛門恢復排氣時間、術后住院時間;(3)手術效果:清掃淋巴結總數、并發癥發生率、在隨訪時間內的轉移復發情況。

結 果

一、全組患者術中情況21例患者中，20例成功行HALS擴大右半結腸根治性切除術，其中1例因腫瘤侵犯十二指腸而行中轉開腹姑息性右半結腸切除術。平均手術時間為(146±23)min;平均術中出血量為(92±59)ml;淋巴結清掃16～38枚，平均25．3 枚。

二、全組患者術后恢復情況

術后平均恢復排氣時間(44．3±6．2)h;術后平均住院時間為(10．1±1．7)d;共有4例患者出現術后并發癥，其中肺部感染1例，切口感染1例，腹腔內淋巴瘺2例(分別發生在術后第4、6 d)，以上經保守治療均恢復;圍手術期無死亡病例。1例患者術后11月因腹膜轉移死亡，1例術后9個月發生肝臟轉移死亡，其余19例存活。

討 論

HALS作為腹腔鏡手術的重要組成部分，近年來在結直腸癌根治性手術中的應用越來越多，由于腹腔內手的存在，恢復了觸覺，能夠根據觸摸血管搏動確定血管根部位置，準確順利離斷血管，對淋巴結的觸摸還可協助清掃淋巴結［2］，具有學習曲線短，中轉開腹率低，手術時間短等優點［3-4］。借助手的觸覺，進行腔鏡下的牽拉顯露，降低了腔鏡手術的難度，HALS能夠進行較晚期的腫瘤切除，其手術適應證與開放手術相類似［5］。另外，藍蝶可以起到保護切口的作用，避免了腫瘤的切口種植，也減少了切口感染的發生率。

在本文中，21例患者除1例結腸肝曲癌侵犯十二指腸行中轉開腹姑息性切除術之外，其余20例患者均在HALS下順利完成擴大右半結腸切除手術，平均檢出淋巴結25．3枚，達到了擴大根治手術的要求。入組患者中并發癥發生率為19%，其中淋巴瘺2例(2/21)，考慮其發生與淋巴清掃范圍較廣有關。本組患者未出現氣腹相關并發癥。在手術時間上，比報道的全腹腔鏡右半結腸切除術時間短，而比開放手術時間稍長［6］。在術后腸道功能恢復時間、術后并發癥及術中出血等方面與相關文獻報道的腹腔鏡手術基本相符［7-8］。

目前認為，行擴大右半結腸切除要做到以下幾點:(1)充分顯露腸系膜上靜脈外科干，在全腹腔鏡手術中顯露該外科干難度較大，而在HALS手術中，借助手的觸覺和暴露，從胰腺鉤突與十二指腸水平部連接處向左側分離，可以較容易地找到間隙，充分顯露腸系膜上靜脈外科干。(2)清掃幽門下淋巴結，離斷胃網膜右動靜脈根部，清掃淋巴組織，由于結腸肝曲腫瘤和近端結腸腫瘤常伴有幽門下淋巴結轉移，因此，行幽門下淋巴清掃是必要的。(3)完整切除右側Toldt筋膜和胰十二指腸前筋膜，徹底清掃淋巴結，減少根治術后的局部復發。在本組HALS手術操作中，均能夠較容易的達到以上要求。

盡管HALS手術具有許多的優點，但在具體手術操作時，同樣也存在著一些不足。由于手占據了一定的空間，有時會遮擋住腔鏡光線，對扶鏡手的要求會更高。另外，手在腹腔內移動造成氣腹嚴密性減低，術中二氧化碳的使用量增加。術者一只手需置于藍蝶中，手術時間稍長則容易產生疲勞。

HALS在腔鏡外科常被認為是初學者的一種過渡，對其在臨床中的應用缺乏認識，在我中心開展近400例HALS結直腸癌根治術后，我們深切的體會到，HALS結腸切除術可以兼顧傳統開放手術和腹腔鏡手術的優點，完全是治療結直腸腫瘤的一種良好腔鏡手術方式。本研究表明，HALS可以完成在全腹腔鏡下較難完成的擴大右半結腸切除術，并能夠達到微創手術的效果。由于病例數量有限，隨訪時間較短，遠期效果有待進一步觀察。

［1］ Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HS．Minimally invasive colon resection(Laparoscopic colectomy)．Surg Laparosc Endosc，1991，1(3):144-150．

［2］ Pendlimari R，Holubar SD，Pattan-Arun J，et al．Hand-assisted laparoscopic colon and rectal cancer surgery:feasibility，shortterm，and oncological outcomes．Surgery，2010，148(2):378-385．

［3］ Aalbers AG，Biere SS，van Berge Henegouwen MI，et al．Handassisted or laparoscopic-assisted approach in colorectal surgery:a systematic review and meta-analysis．Surg Endosc，2008，22(8):1769-1780．

［4］ Marcello PW，Fleshman JW，Milsom JW，et al．Hand-assisted laparoscopic vs．laparoscopic colorectal surgery:a multicenter，prospective，randomized trial．Dis Colon Rectum，2008，51(6):818-826．

［5］ Chang YJ，Marcello PW，Rusin LC，et al．Hand-assisted laparoscopic sigmoid colectomy:helping hand or hindrance?Surg Endosc，2005，19(5):656-661．

［6］ Alkhamesi NA，Martin J，Schlachta CM．Cost-efficiency of laparoscopic versus open colon surgery in a tertiary care center．Surg Endosc，2011，25(11):3597-3604．

［7］ Sample CB，Watson M，Okrainec A，et al．Long-term outcomes of laparoscopic surgery for colorectal cancer．Surg Endosc，2006，20(1):30-40．

［8］ Scala A，Huang A，Dowson HM，et al．Laparoscopic colorectal surgery-results from 200 patients．Colorectal Dis，2007，9(8):701-705．

曹毅，劉逸，李正榮，等．手輔助腹腔鏡擴大右半結腸切除術應用體會(附21例報告)［J/CD］．中華結直腸疾病電子雜志，2013，2(1):20-24．