從胚胎和解剖學角度認識完整結腸系膜切除術

王杉

近10年來，全球范圍內結直腸癌的發病人數呈持續上升趨勢，目前其發病率和死亡率居所有惡性腫瘤的第三位［1］。特別是我國結直腸癌已由低發趨向于高發，年發病率較10年前翻了一番［2］。與直腸癌相比，近年來結腸癌的發病和預后方面發生了兩項變化:第一，在全部大腸癌中結腸癌患者所占比例越來越高［1，3］;以往我國作為直腸癌的高發國家，曾有報道直腸癌占全部大腸癌病例的70%［4］;而最近的數據顯示結腸癌在我國大城市的發病率已接近甚至超過直腸癌［2］。第二，既往結腸癌患者的預后優于直腸癌，然而20世紀90年代以來直腸癌患者的預后已接近并超過了結腸癌［1，5］。其中重要的原因之一:20世紀80年代Heald等［6］闡述了全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)的實施要點和價值，這一術式在20世紀90年代廣泛普及;越來越多的研究顯示TME可以提高直腸系膜完整切除率［7-9］、降低局部復發率、改善直腸癌患者的5年生存率。而對于結腸癌，早在100年前英國Jamieson和Dobson［10］就提出了結腸癌根治手術清掃范圍:清掃區域淋巴結至供養血管根部，這需要徹底清掃腸周淋巴結、中間淋巴結、根部淋巴結，而要達到上述效果需要切除足夠的腸管、整塊切除系膜、保證支配血管的高位結扎。但是，不同的手術醫師、不同的操作方式達到的切除效果不同。2008年英國West等［11］通過分析399例結腸癌患者手術切除標本情況，發現能夠真正達到系膜完整切除、血管高位結扎的手術只有1/3左右。并且不同切除效果的患者5年生存率存在明顯差異(P＜0．05)。

造成結腸癌實際切除效果不良的原因，最近越來越多的學者認為:手術操作層面不清楚是最主要的原因之一，許多術者由于操作層面不清楚導致根部血管裸化不足、系膜切除不完整［12-14］。1982年Heald等提出TME手術，認為沿直腸系膜臟層筋膜和壁層筋膜間這一手術操作層面，進行銳性分離可以達到更好的直腸切除效果，這一結論已得到了全球范圍的認可。德國Hohenberger教授沿用TME的理念，基于胚胎學理論和術中觀察提出間位結腸及系膜被臟層筋膜包繞，沿結腸后方臟層筋膜和壁層筋膜間這一手術操作層面(圖1)，可以達到更好的結腸癌切除效果。因此，2009年 Hohenberger教授［15］首次提出了完整結腸系膜切除術(complete mesocolic excision，CME)作為結腸癌手術的標準術式。隨后的研究顯示按照CME手術層面操作，切除標本的系膜完整率可達90%以上，較非CME手術提高 56%［16］。

一、CME手術的胚胎學基礎

消化系統的發生由原始消化管分化而成，人胚胎發育至第3周末，三胚層胚盤的周邊向腹側卷折，頭端形成頭招，尾端形成尾褶，兩側形成側褶，致使胚體由盤狀變成柱狀［17-18］。內胚層與臟壁中胚層位居胚體內，形成一條縱行的管道，稱原始消化管。原始消化管的中份腹側與卵黃囊通連，稱中腸;原始消化管的頭側份和尾側份分別稱前腸和后腸［17-18］。

圖1 完整結腸系膜切除術的手術操作層面示意圖

胚胎第4周時，腸管的頭端(即十二指腸)被確定，其背系膜與腹后壁融合而被固定，其他部分的背系膜則隨著腸管的生長而增長，腸的腹系膜很早即全部退化消失。胚胎第6周，腸袢生長迅速，以腸系膜上動脈為軸心作逆時針方向旋轉90°致使腸袢由矢狀方向轉向水平方向，即頭支從胚體頭側轉至右側，尾支從尾側轉至左側，并出現一囊狀突起，為盲腸始基。胚胎第10周時，腸袢頭支在先，尾支在后，逆時針方向再旋轉180°，使頭支轉至左側，尾支轉至右側。腸袢通過增長、定向旋轉為建立正常的解剖方位和毗鄰關系奠定了基礎。盲腸早期位置較高，在肝的下方;結腸前段橫過十二指腸腹側，后段被推向左側，成為降結腸。之后，盲腸從肝下方下降至右骼窩，升結腸隨之形成，盲腸始基的遠側份萎縮退化，形成闌尾。降結腸尾段移向中線，形成乙狀結腸［19-20］。

在胚胎發育早期，原始消化管及其系膜周圍均被臟層筋膜(visceral fascia)包裹，連接于腹壁，而腹壁表面亦覆蓋壁層筋膜(parietal fascia)。隨著腸袢旋轉，結腸分化形成，最終包裹升結腸和降結腸腸管及系膜的臟層筋膜與后方腹壁壁層筋膜粘連固定，而覆蓋于腹、盆腔壁和腹、盆腔臟器表面的筋膜組織漿膜化形成腹膜。襯于腹、盆腔壁的腹膜稱為壁腹膜(parietal peritoneum)，由壁腹膜返折并覆蓋于腹、盆腔臟器表面的腹膜稱為臟腹膜(visceral peritoneum)。由于升結腸、降結腸只有3個面被覆有腹膜，故定義為腹膜間位器官，其他部位結腸4面均被覆有腹膜，被定義為腹膜內位器官。需要特殊說明的是，無論TME還是CME手術操作層面中提到的臟層筋膜和壁層筋膜均來自于胚胎學命名，這不同于傳統解剖學命名，對于直腸和間位結腸后壁的臟層筋膜在成年活體上是與周圍壁層筋膜相融合的，兩者之間的間隙是潛在的，通過外科銳性解剖可以將兩層結構恢復。

二、CME手術的解剖學基礎

按照CME手術操作層面理論，全結腸及系膜均被臟層筋膜所包繞，橫結腸、乙狀結腸由于為腹膜內器官，其腸管及系膜均被腹膜(臟層筋膜)所包繞不難理解。而對于升結腸、降結腸等間位結腸的臟層筋膜結構尚存在爭議。盡管傳統解剖學觀點認為間位結腸后方的臟層筋膜在胚胎發育階段與后方壁層筋膜相融合不復存在，但解剖學早就提到了腹膜后間隙的結構特點［21］。

腹膜后間隙是以后腹膜和腹橫筋膜之間區域的總稱，上達橫隔，下至盆腔［21］。而對于腹膜后間隙的劃分目前普遍接受的觀點是以腎臟周圍筋膜(包括腎前筋膜、腎后筋膜)為主要標志，將腹膜后間隙分為:(1)腎旁前間隙，位于后腹膜和腎前筋膜之間，內有胰腺、十二指腸、升結腸、降結腸及脂肪組織;(2)腎周間隙，位于腎前筋膜、腎后筋膜之間，內有腎、腎上腺、輸尿管和腎周脂肪;(3)腎旁后間隙，位于腎后筋膜、側錐筋膜和腹橫筋膜之間，內含脂肪組織無任何器官［22］。腹膜后間隙是后腹膜和腹橫筋膜之間區域的總稱，上達橫隔，下至盆腔。以往的研究對于腎前筋膜結構研究較多。早在一百年前，Gerota通過尸體冰凍切片首次描述了腎前筋膜組織的存在［23］。此后的研究，通過尸體局部解剖［24-25］、間隙灌注［26-28］、尸體斷層標本［29］、CT 斷層解剖［30-32］等方法，均證實了腎前和結腸腸周脂肪間存在筋膜組織。

近20年來腹腔鏡等技術的快速發展，活體手術中的解剖結構清晰放大，令外科精細解剖成為了未來的發展趨勢。越來越多的證據發現以往傳統解剖發現的“腎前筋膜組織”其實包含了和它融合在一起的間位結腸臟層筋膜。20世紀80年代末日本和歐洲的外科學者［33-34］先后在術中觀察發現在光滑的間位結腸及系膜脂肪與后方覆蓋在輸尿管、腎臟前的腎前筋膜(Grota's fascia)之間存在疏松的網狀結締組織，手術在該層次操作可以將間位結腸及其系膜完整切除。隨后國內越來越多學者注意到這一現象。Terachi等［35］，丁自海等［36］、李國新等［37］、池畔等［38］基于開腹和腹腔鏡術中觀察均指出在間位結腸及系膜脂肪和后方腎前筋膜之間存在疏松結締組織(即融合筋膜)，手術在這層筋膜中操作可以達到結腸系膜的切除。Hohenberger等［15］通過術中觀察，進一步提出通過CME手術銳性分離可以發現間位結腸臟層筋膜可與后方腎前筋膜相分離，兩者之間通過“發絲樣”疏松結締組織相連。2012年，Culligan等［39］通過對109例全結腸切除的患者術中觀察亦發現結腸臟層筋膜從回盲部向遠端包繞結腸及系膜，并與直腸系膜周圍的臟層筋膜相延續。筆者進行的相關研究通過術中觀察(圖2)、尸體解剖(圖3)等手段，亦發現臟層、壁層筋膜為獨立的兩層筋膜結構，這兩層之間即CME手術的操作間隙，在活體上這一間隙是潛在的，需要通過銳性分離恢復兩層結構［40］。

圖2 活體切除升結腸及系膜標本的臟層筋膜結構

圖3 尸體升結腸系膜后方局部解剖示意圖

CME手術某種程度上并不完全是一種新的手術方式，它遵從以往的手術根治原則，即整塊切除、血管高位結扎、區域淋巴結徹底清掃等，但是通過CME手術可以達到更好的根治效果。從胚胎發育解剖學層面進行手術切除，具有科學性，符合臨床發展方向(精細外科)，為結腸癌手術質量控制奠定了基礎，有可能成為繼直腸癌TME手術后，大腸癌手術又一新的手術典范。

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