改良Ranson評分評估膽源性胰腺炎嚴重度及預后的價值

陳麗芬 周群燕 陸國民 占 強

膽源性急性胰腺炎易發展為重癥急性胰腺炎（severeacute pancreatitis，SAP），病死率也相應增高[1]。因此，準確判斷膽源性急性胰腺炎的嚴重程度，及時對患者進行合理的診療，可以更好地改善預后。為了提高對膽源性SAP的診斷能力，1979年Ranson對Ranson評分進行了修改，即為改良Ranson評分。目前國內關于改良Ranson評分預測膽源性SAP價值的報道較少。筆者分析328例膽源性急性胰腺炎患者的病歷資料，比較改良Ranson評分、Ranson評分及急性生理和慢性健康狀況（acute physiological and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ評分預測膽源性急性胰腺炎嚴重程度及其判定預后的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月—2010年12月在我院住院的膽源性急性胰腺炎患者328例，排除資料不完整、發病3 d后入院和慢性胰腺炎者。其中男181例，女147例，平均年齡（56.92±15.81）歲。所有患者根據病情采用禁食、胃腸減壓、抑酸、抑制胰酶分泌、改善微循環、抗感染及補液等治療，有膽道梗阻者酌情行內鏡治療，必要時采用腸內營養，有并發癥的采取相應的處理。

1.2 急性胰腺炎診斷 參照中國急性胰腺炎診治指南[2]，臨床表現為急性、持續性腹痛（偶無腹痛）；血淀粉酶至少高于正常上限的3倍；影像學提示胰腺有或無形態學改變，排除其他疾病者。若腹部B超、上腹部CT、磁共振成像（MRI）、內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）檢查發現有膽囊結石或者膽總管結石，或者兩者同時存在，除外其他病因者則可診斷為膽源性急性胰腺炎[3]。

1.3 嚴重度分類 參照亞特蘭大標準（1992年）[4]：急性胰腺炎伴有器官衰竭和（或）局部并發癥者為SAP。器官衰竭包括休克 （收縮壓<90 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）、 呼吸衰竭（PaO2≤60 mm Hg）、腎功能衰竭（血清肌酐>177 μmol/L）和消化道大出血（24 h內出血量>500 mL）；局部并發癥包括胰腺壞死、胰腺膿腫和假性囊腫。其余則為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）。

1.4 數據評分及分析 分析48 h內的數據進行改良Ranson評分、Ranson評分，24 h內數據進行APACHEⅡ評分。每項指標均選擇最異常的數據計算評分，并比較3個評分預測膽源性急性胰腺炎嚴重程度及其各指標判斷預后的準確性。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0處理數據。正態分布資料用±s，組間比較采用t檢驗，非正態分布資料用 M（P25,P75）表示，比較采用秩和檢驗；各評分系統分值數據間的相關性采用Spearman相關；各評分系統對膽源性急性胰腺炎嚴重程度及其預后的判斷能力采用MEDCALC生成受試者工作曲線（ROC），并進行曲線下面積（AUC）的比較分析，同時根據約登指數計算出各評分系統診斷SAP的最佳cut-off值及敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況分析 本組中SAP 72例 （21.95%），MAP 256例 （78.05%）。2組男女性別構成（35/37 vs 146/110， χ2=1.611）、年齡（59.17±16.00 vs 56.29±15.74，t=1.366）差異無統計學意義（P＞0.05）。SAP組中發生器官衰竭24例（33.33%），出現胰腺壞死21例（29.17%），死亡 10例（13.89%）。

2.2 各評分系統間分值數據的分析 SAP組改良Ranson、APACHEⅡ和 Ranson評分值均大于 MAP組 （均 P<0.01）， 見表1。改良 Ranson評分與APACHEⅡ評分、Ranson評分值呈正相關（rs分別為0.531、0.835，P<0.05），APACHEⅡ評分與 Ranson評分呈正相關（rs=0.584，P<0.05）。

Table 1 Comparison of biliary Ranson score,APACHE II score and Ranson score between MAP and SAP groups表1 MAP和SAP組各評分值比較[分，M（P25，P75）]

2.3 改良Ranson評分預測SAP的能力 改良Ranson評分預測SAP的ROC曲線的AUC值為0.862（95%CI：0.819～0.897），APACHEⅡ評分和Ranson評分分別為0.778 （95%CI：0.729～0.822） 和 0.812（95%CI：0.766～0.853），見圖1，改良 Ranson 評分預測SAP的能力較APACHE II評分及Ranson評分強（Z 分別為2.305 和 2.712，P<0.05），APACHE II評分及Ranson評分預測SAP能力差異無統計學意義（Z=0.944，P>0.05）。根據約登指數計算出改良Ranson評分、APACHEⅡ評分和Ranson評分預測SAP的最佳cut-off值分別為2、8、3，各評分系統預測SAP的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值見表2。

Figure 1 Results of receive operating characteristic curve analysis of SAPpredicted by biliary Ranson score,APACHEⅡscore and Ranson score圖1 各評分系統預測SAP的ROC曲線

Table 2 The ability of different scoring systems in predicting SAP表2 各評分系統預測SAP的能力

2.4 各評分系統預測SAP預后的能力

2.4.1 各評分系統預測SAP胰腺壞死發生的比較 SAP患者中，改良Ranson評分預測胰腺壞死的ROC 曲線的 AUC 值為0.751（95%CI：0.635～0.846），APACHEⅡ評分和Ranson評分分別為0.609（95%CI：0.487～0.722）和 0.713（95%CI：0.594～0.813）,見圖2。改良Ranson評分預測胰腺壞死能力較APACHEⅡ評分強（Z=2.020，P<0.05），其余兩兩相比差異無統計學意義（Z分別為0.953和1.451，均P>0.05）， 見表3。改良 Ranson評分、APACHEⅡ評分和Ranson評分預測SAP胰腺壞死的最佳cut-off值分別為5、13、5。各評分系統預測SAP胰腺壞死的最佳cut-off值、敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值見表3。

Figure 2 Comparison of receive operating characteristic curve analys is of pancreatic necrosis in SAPpredicted by biliary Ranson,APACHEⅡand Ranson scores圖2 各評分系統預測SAP胰腺壞死的ROC曲線

Table 3 Comparison of the ability of different scoring systems in predicting SAP prognoses表3 各評分系統預測SAP各預后指標的能力比較

2.4.2 各評分系統預測SAP器官衰竭發生的比較 SAP患者中，改良Ranson評分預測器官衰竭的ROC 曲線的 AUC 值為0.717（95%CI：0.599～0.817），APACHEⅡ評分和Ranson評分分別為0.780（95%CI：0.666～0.869）和 0.734（95%CI：0.617～0.832），見圖3，以上各曲線的AUC通過MEDCALC軟件進行比較無差異（Z分別為0.875、0.475和0.680，均P>0.05），見表3。各評分系統預測SAP器官衰竭的最佳cut-off值、敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值見表3。

Figure 3 Comparison of receive operating characteristic curve analysis of the organ failure in SAPpredicted by biliary Ranson,APACHEⅡand Ranson scores圖3 各評分系統預測SAP器官衰竭的ROC曲線

Figure 4 Comparison of receive operating characteristic curve analysis of the mortality in SAPpredicted by biliary Ranson,APACHE II and Ranson scores圖4 各評分系統預測SAP死亡發生的ROC曲線

2.4.3 各評分系統預測SAP死亡發生的比較 SAP患者中，改良Ranson評分預測SAP死亡發生的ROC 曲線的 AUC值為0.881 （95%CI：0.783～0.945），APACHEⅡ評 分 和 Ranson評分分別為0.742（95%CI：0.625～0.838）、0.880（95%CI：0.782～0.945），見圖4，以上各曲線的AUC通過MEDCALC軟件進行比較無顯著差異 （Z分別為1.252、0.019、1.537，均P>0.05）。各評分系統預測SAP死亡發生的最佳cut-off值、敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值見表3。

3 討論

目前臨床上用于急性胰腺炎嚴重程度評估的標準較多，但是不同標準對不同病因急性胰腺炎的嚴重程度評估可能存在差異，而準確判斷急性胰腺炎的病情影響到其治療的選擇和預后。亞特蘭大標準是被大多數學者接受的一個標準，其指標綜合評價了急性胰腺炎患者在疾病發生發展過程中的器官特異性（局部）及病理生理學（系統）的改變[5]，是反映急性胰腺炎嚴重程度相對客觀的評估標準，且在既往研究中，亞特蘭大標準均被作為診斷SAP的標準[5-6]，故本研究中采用亞特蘭大標準作為診斷SAP的金標準。

Ranson評分是第一個用來預測急性胰腺炎嚴重程度的評分系統，Ranson評分≥3分提示SAP。Forsmark等[7]認為其預測SAP的敏感性為75%，特異性為77%，陽性預測值為49%，陰性預測值為91%。本研究中，其診斷膽源性重癥急性胰腺炎的最佳cut-off值為3，此時其敏感性為70.83%，特異性為84.77%，陽性預測值為56.7%，陰性預測值為91.2%。Ranson評分的評價指標多基于酒精性胰腺炎，對膽源性急性胰腺炎等的評價能力欠佳[8]。

APACHEⅡ評分包括急性生理指標、慢性健康狀況、年齡3大指標，是目前臨床中應用較為廣泛的評分系統。APACHEⅡ評分≥8分提示SAP，其預測SAP的敏感性為97%，特異性為100%[9]。在本研究中，其診斷膽源性重癥急性胰腺炎的最佳cut-off值為8，其敏感性為68.06%、特異性為79.30%。APACHEⅡ評分在入院24 h即可被用于SAP的評估，且不受治療因素的影響，可以動態觀察，但其是在預測重癥監護病房患者嚴重程度的基礎上發展而成的，對于急性胰腺炎患者的一些數據可能沒有特異性，且其參數數據比較復雜，計算繁瑣[10]，很難記憶。

改良Ranson評分是1979年Ranson在Ranson評分的基礎上取消動脈氧分壓，并對個別參數的臨界值進行調整而成的，它提高了Ranson評分對膽源性急性胰腺炎嚴重程度判斷的準確性。Kasimu等[11]對58例膽源性急性胰腺炎患者進行分析，改良Ranson評分≥3時提示為SAP，其敏感性為96.4%，特異性為96.7%。本研究中改良Ranson評分診斷膽源性重癥急性胰腺炎的最佳cut-off值為2，此時其敏感性為81.94%、特異性為75.78%、陽性預測值為48.8%、陰性預測值為93.7%。敏感性和特異性較Kasimu等的研究低，可能和兩研究樣本量的大小和SAP與MAP構成比存在差異等有關。

本研究中改良Ranson評分預測膽源性急性胰腺炎嚴重程度的ROC曲線下面積顯著大于Ranson評分及APACHE II評分，說明它對膽源性急性胰腺炎嚴重程度的診斷能力較高，且其參數相對較少，計算相對較為簡便。在SAP患者中，改良Ranson評分預測器官衰竭及死亡的能力和Ranson評分沒有顯著差異，但預測胰腺壞死能力較APACHE II評分強，對于改良Ranson評分預測膽源性急性胰腺炎預后的能力可能需要進一步深入研究。

[1]Forsmark CE.The clinical problem of biliary acute necrotizing pancreatitis:epidemiology,pathophysiology,and diagnosis of biliary necrotizing pancreatitis[J].JGastrointest Surg,2001,5:235-239.

[2]中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].現代消化及介入診療,2007,12(3):206-208.

[3]急性胰腺炎協助組.中國6223例急性胰腺炎病因及病死率分析[J].中華胰腺病雜志,2006,6(6):321-325.

[4]Bradley EL 3rd.A clinically based classification system for acute pancreatitis.Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis,Atlanta,Ga,September 11 through 13,1992[J].Arch Surg，1993，128（5）:586-590.

[5]Stimac D,Mileti D,Radi M,etal.The role of nonenhanced magnetic resonance imaging in the early assessment of acute pancreatitis[J].Am JGastroenterol,2007,102（5）:997-1004.

[6]劉巖,路箏,李兆申，等.APACHE II、Ranson和CT評分系統對重癥急性胰腺炎預后評價的比較[J].胰腺病學,2006,6(4):196-200.

[7]Forsmark CE,Baillie J，AGA Institute Clinical Practice and Economics Committee，etal.AGA Institute technical review on acute pancreatitis[J].Gastroenterology,2007,132(5):2022-2044.

[8]袁耀宗.胰腺病學新進展與新科技[M].上海:上海科技文獻出版社,2001:114.

[9]Dambrauskas Z,Gulbinas A,Pundzius J,etal.Value of the different prognostic systems and biological markers for predicting severity and progression of acute pancreatitis [J].Scand J Gastroenterol,2010,45(7/8):959-970.

[10]Yeung YP,Lam BY,Yip AW.APACHE system is better than Ranson system in the prediction of severity of acute pancreatitis[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2006,5(2):294-299.

[11]Kasimu H,Jakai T,Qilong C,etal.A brief evaluation for preestimating the severity of gallstone pancreatitis[J].JOP,2009,10(2):147-151.