插管型喉罩與可視管芯用于全麻氣管插管時對心血管反應的影響

孫瑞強 薛玉良

目前臨床上常用的氣管插管輔助工具是Macintosh喉鏡（macintosh laryngeal scope,MAC），其優(yōu)點是在直視下進行氣管插管操作，但喉鏡片前端對會厭的刺激可能導致強烈的心血管反應，表現(xiàn)為血壓升高、心率增快，這對于合并心血管系統(tǒng)疾病的患者來說有較大風險[1]。可視管芯（stylet optical system,SOS）和氣管插管型喉罩 （intubating laryngeal mask airway,ILMA）是較新型的氣管插管工具，插管成功率較高、操作簡便，不但可以用于困難氣道管理，更可以應用于正常氣道患者[2-3]。避免或減少對患者生理狀態(tài)的干擾和減少并發(fā)癥是麻醉領域的發(fā)展趨勢，本研究旨在探討SOS和ILMA這兩種氣管插管工具對患者心血管反應的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 選擇我院2010年7月—2011年6月擬在全麻下行眼眶手術的MallamptiⅠ/Ⅱ級、ASAⅠ級的患者60例，利用隨機數(shù)字表法將患者分為ILMA組、SOS組、MAC組，每組20例，誘導完畢后分別接受ILMA、SOS和MAC進行氣管插管。所有患者均無精神病史、高血壓病史和手術麻醉史，無近期上呼吸道感染病史，所有患者均簽署患者知情同意書并征得患者家屬同意。3組患者一般情況見表1。

Table 1 Comparison of general data between three groups of patients表1 3組患者一般情況比較 （n＝20）

1.2 麻醉前準備與麻醉誘導

1.2.1 麻醉前準備 于術前30 min給所有患者肌內(nèi)注射長托寧1 mg，安定10 mg。患者入手術室后，開放左下肢靜脈建立輸液通路，連接多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽合度、五導心電圖和腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。于患者左上肢以20 G動脈穿刺針進行橈動脈穿刺置管，置管成功后連接壓力傳感套裝。取穩(wěn)定5 min后的有創(chuàng)血壓、心率作為麻醉誘導前基礎值，并取血2 mL。

1.2.2 麻醉誘導 3組患者均采用靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚 2 mg/kg，芬太尼 3μg/kg，羅庫溴銨 0.6 mg/kg進行麻醉誘導，觀察BIS值變化，在BIS值低于40且肌松效果滿意后進行經(jīng)口氣管插管，確認氣管插管成功后連接麻醉機并進行機械通氣(設定潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～16次/min)，吸入2%七氟醚同時靜脈持續(xù)輸注丙泊酚4～10 mg/（kg·min）， 間斷靜脈給予芬太尼 0.05～0.1 mg， 保持 BIS值在 40～50。

1.2.3 氣管插管 男性采用ID=7.5的氣管導管，女性采用ID=7.0的氣管導管。均由同一位有經(jīng)驗的麻醉師完成。（1）SOS組：使用 SOS（Clarus Medical公司 Shikani喉鏡）插管采取左側磨牙入路插管法：左手上提患者下頜，右手將SOS前端左旋90°自患者左側口角置入咽腔，緩慢右旋鏡桿推進過程中觀察頸部的光斑，當?shù)诌_甲狀軟骨水平后繼續(xù)右旋鏡桿，使其前端滑過甲狀軟骨，注意觀察頸部光斑的位置，當頸部正中出現(xiàn)光斑后(環(huán)甲膜處)，經(jīng)目鏡觀察，如果發(fā)現(xiàn)聲門裂解剖結構或氣管軟骨環(huán)時鏡桿即已對準聲門或已經(jīng)進入氣管，將氣管導管送入氣管的同時沿鏡桿弧度退出即完成插管。（2）ILMA組：首先選用合適型號的ILMA（The Laryngeal Mask Company Ltd,UK），根據(jù)患者情況選用合適的喉罩（3號或4號），所有患者均使用特制的直型硅橡膠氣管導管(AccusilInc，IN，USA)。根據(jù) Brain標準喉罩置入技術插入ILMA，連接麻醉機，手動通氣，聽診雙肺確認喉罩位置及氣密性。斷開麻醉機，將特制的直型硅橡膠氣管導管潤滑，從喉罩通氣管置入，根據(jù)刻度確認前端位置，試探性推進氣管導管，確認氣管導管順利進入氣管后，拔除喉罩，再次確認導管位置及深度，妥善固定。（3）MAC組：患者取仰臥位，頸部后仰，枕下墊10cm高度的軟墊，左手執(zhí)喉鏡，右手推開患者下頜，將喉鏡片從右側口角置入，前端在會厭谷挑起會厭并暴露聲門，右手將氣管導管緩慢送入氣管。

1.3 數(shù)據(jù)的記錄和血液標本的采集 將患者入室穩(wěn)定5min后的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、BIS 作為基礎值（時點計為TBL），分別記錄氣管插管前（TBI）、插管即刻（TAI）、插管后 1～5min（T1～T5）的 SBP、DBP、HR、BIS 值。并分別在 TBI、T1、T3時點經(jīng)橈動脈取血2mL置抗凝管內(nèi)，離心取上清液置于－70℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（ELISA）測定血清去甲腎上腺素（NA）濃度，試劑盒購自美國TPI公司。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內(nèi)比較采用重復測量資料的方差分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者各時點血壓和心率的比較 插管前后不同時點 SBP、DBP、HR 差異有統(tǒng)計學意義 （F時間=98.012、79.653、65.436），3組患者血壓、心率均在TBI時點顯著下降，T1顯著升高，逐漸恢復至TBL水平。SOS組SBP及HR顯著低于ILMA 組和 MAC 組（F組間=165.328、121.164），從各時點看，T1時點SOS組的SBP及HR顯著低于其他2組。3組的SBP、DBP、HR在組間和處理時間之間均不存在交互效應（F交互分別為16.167、21.364、19.102，P＞0.05），見表2。

2.2 3組患者不同時點BIS值比較 插管前后不同時點BIS值比較差異有統(tǒng)計意義（F時間=56.432，P<0.05），均是在麻醉誘導后明顯下降，在TAI時點開始上升，于T2時點達高峰，然后逐漸下降。3組BIS值差異無統(tǒng)計學意義（F組間=1.334，P＞0.05），組間和各處理時點之間無交互效應（F交互=9.254，P＞0.05），見表3。

2.3 3組患者不同時點NA濃度比較 不同時點血清NA濃度差異有統(tǒng)計學意義（F時間=36.657，P<0.05），氣管插管后 2個時點較基礎值升高；3組患者血清NA濃度存在顯著差異（F組間=213.652，P<0.05），MAC 組明顯高于 ILMA 組和 SOS組，而ILMA組又顯著高于SOS組；組間與處理時間不存在交互效應（F交互=12.932，P＞0.05），見表4。

Table2 Comparison of SBP, DBP and HR at different time points between three groups of patients表2 3組各時點SBP、DBP及HR比較 （n＝20，±s）

Table2 Comparison of SBP, DBP and HR at different time points between three groups of patients表2 3組各時點SBP、DBP及HR比較 （n＝20，±s）

*P<0.05

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Table 3 Comparison of BIS values at different time points between three groups of patients表3 3組各時點BIS值比較 （n＝20，±s）

Table 3 Comparison of BIS values at different time points between three groups of patients表3 3組各時點BIS值比較 （n＝20，±s）

*P<0.05

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Table 4 Comparison of serum concentrations of NA at different time points between three groups of patients表4 3組不同時點血清NA濃度的比較（n＝20，ng/L，±s）

Table 4 Comparison of serum concentrations of NA at different time points between three groups of patients表4 3組不同時點血清NA濃度的比較（n＝20，ng/L，±s）

*P<0.05

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3 討論

口、咽、喉、氣管神經(jīng)分布豐富，全麻誘導氣管插管時由于機械刺激該部位，會引起反射性交感－腎上腺系統(tǒng)興奮，引起體內(nèi)兒茶酚胺濃度迅速升高，可誘發(fā)心肌缺血和嚴重心律失常。置入喉鏡是引起應激反應的主要原因。當機體發(fā)生應激反應時，機體氧耗增加，心臟負擔加重，易誘發(fā)心律失常，同時使機體處于高凝和免疫抑制狀態(tài)，進一步加劇了心血管負擔和術后感染的風險。雖然在誘導過程中增加麻醉藥物的用量可以緩解氣管插管時機體的反應[4-5]，但是麻醉過深同樣可以引起許多并發(fā)癥如血壓過低、心律失常、蘇醒延遲、器官組織低灌注等。所以采用減輕對患者刺激的插管方法不失為一種較好的選擇，新型的插管工具ILMA和SOS就是這方面的典型代表。

ILMA是一種專門為氣管插管設計的改良型喉罩通氣道[6]，其預塑型的不銹鋼通氣導管除了具有通氣作用外還具有引導和固定作用，其具有解剖學曲線弧度，當患者頭部位于正中時，無需移動患者的頭頸部，通氣導管的前端即可與喉前庭呈一條直線，因此其氣管插管條件優(yōu)于一般普通喉罩，且插管過程中無需挑起會厭，所以從理論上講對心血管系統(tǒng)的刺激較輕,但是在實際操作中畢竟插管的過程也是盲插，如果導管前端不能恰好對準聲門，也會導致一定程度的氣道刺激。

本研究中經(jīng)ILMA氣管插管對患者血壓及心率的影響與MAC組相比差異并無統(tǒng)計學意義，而劉建華等[7]的研究結果顯示ILMA能夠顯著減輕患者的心血管反應。Sener等[8]研究發(fā)現(xiàn)在高血壓患者中使用ILMA進行氣管插管反而會使患者的血壓及心率顯著高于采用傳統(tǒng)喉鏡。而Kihara等[9]卻認為對于正常氣道患者，ILMA相比MAC對于減輕患者心血管反應并無優(yōu)勢，這與本研究的結果一致。上述研究結果間的差異可能是因為各研究樣本不同及氣管插管操作方法差異所致。從插管后血漿NA濃度來看，ILMA組低于MAC組，這也從一個側面表明ILMA插管可能會引起較小的刺激，但是這并沒有在心血管的反應上足夠表現(xiàn)出來。

SOS的設計集合了發(fā)光管芯與視頻設備的優(yōu)點，插管過程中可以通過發(fā)光點的位置來判斷氣管導管前端位置，同時又可以通過目鏡準確發(fā)現(xiàn)聲門，所以在減輕刺激的同時又具有較高的成功率。本研究的結果顯示SOS氣管插管可明顯減輕患者在氣管插管過程中的心血管反應，這與Kimura[10]、Yao等[11]的研究是一致的。另外SOS組插管后血漿NA濃度顯著低于ILMA組和MAC組，提示采用SOS氣管插管具有減輕心血管反應的優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。

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[5]Park SJ,Shim YH,Yoo JH,etal.Low-dose remifentanil to modify hemodynamic responses to tracheal intubation:comparison in normotensive and untreated/treated hypertensive Korean patients[J].Korean JAnesthesiol,2012,62(2):135-141.

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[8]Sener EB,Ustun E,Ustun B，etal.Hemodynamic responses and upper airway morbidity following tracheal intubation in patients with hypertension:conventional laryngoscopy versus an intubating laryngeal mask airway[J].Clinics(Sao Paulo)，2012,67(1):49-54.

[9]Kihara S,Watanabe S，Taguchi N，etal.Tracheal intubation with the Macintosh laryngoscope VSintubating laryngeal mask airway in adults with normal airways [J].Anaesth Intensive Care,2000,28（3）:281-286.

[10]Kimura A,Yamakage M,Chen X,etal.Use of the fibreoptic stylet scope (Styletscope)reduces the hemodynamic response to intubation in normotensive and hypertensive patients [J].Can J Anaesth,2001,48（9）:919-923.

[11]Yao YT,Jia NG,Li CH.Comparison of endotracheal intubation with the Shikani Optical Stylet using the left molar approach and direct laryngoscopy[J].Chin Med J,2008,121(14):1324-1327.