規范化自制勻漿膳食在神經外科開展的體會

李德珍，李 珊，劉 艷徐曉娟，吳光慧，索 鵬

(長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院神經外科，湖北荊州434000)

神經外科患者中，因為顱腦病變，昏迷患者多見，部分患者昏迷時間長，為滿足其營養需要，目前臨床工作中除了腸外營養支持外，勻漿膳腸內營養支持應用廣泛。但在許多醫院，由于沒有營養科，勻漿膳飲食多為家庭自制，故質量參差不齊，極不規范。故在臨床工作中，結合我院實際情況，為了保證此類患者的營養支持，我科采用規范化食譜及制作喂養表，發放給患者，監督執行，收到良好的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇我科2009年10月至2012年10月需要鼻飼的病人。入選標準:鼻飼時間長于20d;年齡大于20歲;除頭部外，無明顯其它重要臟器器質性病變和嚴重的營養代謝疾病;生命體征平穩。共入選48例，其中男33例，女15例。年齡20～65歲，平均年齡52.4歲。其中顱腦損傷者31例，腦腫瘤術后者3例，高血壓腦出血患者11例，腦動脈瘤患者3例。患者隨機分為規范化自制勻漿膳食組 (實驗組)和對照組各24例。

1.2 營養支持方法

對照組采用傳統的鼻飼流質飲食，醫護人員只給予常規的指導建議。

規范化自制勻漿膳食組 (實驗組)由醫護人員根據患者病情特點及能量需求，參考營養學文獻制定規范的每日及每周食譜［1-2］，制定鼻飼喂養時間及劑量表發給患者看護人員，監督勻漿膳食制作及喂養情況，填寫每日執行表等。

勻漿膳食譜內食材涵蓋:①谷類及薯類;②動物及蛋白性食物，包括肉、禽、魚、奶、蛋等;③豆類及其制品;④蔬菜水果類;⑤純熱能食物，包括動植物油、淀粉、食用糖和酒類。還包括家居日常所用的調味品，攪拌機1臺。根據當地的時令氣候及飲食習慣，并根據病人體重病情特點等營養需求，計算能量需求后，制定指導食譜發放給患者家屬。例如某患者某天制作勻漿膳食的食譜為米飯150g、掛面50g，瘦肉50g、蛋白粉30g、植物油20g、魚100g、雞蛋100g、黃豆50g、牛奶200ml、豬肝150g、胡蘿卜150g、白菜200g、食鹽5g、香油5g。另外再準備牛奶250ml、蘋果200g、香蕉100g，米湯200ml在勻漿膳喂食間期注入。

規范制作方法:谷類食品制成稠狀物，按照100g加入溫水至200ml比例，浸均勻后開始粉碎;雞蛋、肉類、蔬菜、豆類等煮熟后切碎，與糖、油、鹽等混合，然后用200ml牛奶與全部實物混合，裝入電動攪拌機攪成勻漿。將二者混合再加水攪拌共形成約1500ml左右勻漿膳食，再次煮沸消毒后按照全日進餐次數分裝于玻璃器皿中放入冰箱保存。早上做出1d的用量，每次喂食時取出1份加熱后胃注。蘋果、菠蘿切碎后直接榨汁加水成果汁喂入，每日保證200ml果汁。

患者按照喂養時刻及劑量表給予鼻飼，每日勻漿膳食4次，中間喂水及米湯果汁等。例如上例患者我們發放的時刻表為早上6時米湯200ml，8時勻漿膳300ml，10時水200ml，12時勻漿膳400ml，15時蘋果香蕉汁200ml，16時勻漿膳400ml，18時蔬菜汁200ml，20時勻漿膳400ml，22時牛奶200ml。

1.3 評價指標與統計學分析

兩組患者開始鼻飼時及鼻飼第20天經外周靜脈采血作實驗室檢查，主要參考依據:血清總蛋白、血紅蛋白及淋巴細胞總數，對兩組患者進行營養評價。所得數據采用SPSS13.0統計軟件經兩樣本均數t檢驗進行統計分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者鼻飼開始時所得值經檢測無統計學差異 (P＞0.05)，而第20天營養評價指標比較見表1。由表1可見，兩組患者鼻飼后第20天，規范化勻漿膳組血清總蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞總數與對照組相比較有統計學差異 (P＜0.05)，規范勻漿膳組病人營養狀況好于對照組。

表1 兩組患者鼻飼開始及第20天時營養評價指標比較

3 討 論

目前各級醫院神經外科病人迅速增加，并且很多縣一級醫院開始收治較多神經外科昏迷病人，此類病人多需要腸內營養支持，而且早期腸內營養支持已得到廣泛的共識［3-4］。勻漿食物是可以根據病情隨時調整營養成份的糊狀濃流體食物，是長期鼻飼患者較為理想的食物，目前在臨床上應用極為廣泛，相對于醫用合成營養素如能全力等，其價格低廉，制作過程并不復雜，在醫院及家庭中均可以配置。由于多種因素限制，作者所在這一地區三甲醫院及下屬縣市醫院，并沒有規范的營養科及營養餐廳，此類病人的飲食，需要由患者家屬家庭自己制作。

日常工作中，在科室有經驗的醫護人員指導下，少數家屬精心配合制作，患者營養狀況尚能維持，但有部分患者特別是許多縣級神經外科轉往筆者醫院的鼻飼患者中，筆者發現多數合并營養不良甚至重度營養缺乏，在勻漿膳食譜選擇、制作過程、能量及微量元素供應上不夠規范。詢問發現，多數患者家屬對如何規范制作勻漿膳食及制定食譜并不知情，或者知之不全，他們亦渴望有一份明確的制定及執行規范來指導其實踐，于是筆者形成了在神經外科或部分患者家庭自己護理中給予規范化勻漿膳制作指導的這一想法。

筆者給每位實驗組的患者先行評估，然后制定指導表發放給患者家屬，內容包括:每日及每周食譜表、制作規范及要求、鼻飼時刻及劑量表、每日完成情況反饋表。這一全程的規范，對患者是一種基本的治療措施，可以提高工作效率，保證工作質量。

根據規范勻漿膳食在科室的開展，體會其優點如下:①避免了許多患者飲食結構的單一，利于營養狀況的提升;②給患者家屬明確的制作規范，避免了飲食制作的盲目性、隨意性;③通過每日、每周的食譜制定，具有規范性、系統性，利于營養均衡;④根據病情變化可對食譜作出相應的調整，具有科學性;⑤家屬容易接受，經濟實惠，因看護人員變換時，也能很快適應膳食制作及喂養;⑥通過每日計劃表格，對執行情況進行監督，可進一步加強家屬執行力;⑦對于我們制定的執行方案，家屬有較高的執行力度，通過對24例患者的執行情況調查，其接受度在90%以上。

食譜制作的基本原則必須能提供足夠的能量和營養素，食物多樣，食材安全，合理烹調及安排餐次，制作方案并不是一成不變，要根據患者病情特點，酌情調整劑量及能量譜，添加或減少微量元素的量等。每日給予鼻飼的量及時間劑量表亦須因人而異，故在初期制作規范化指導表格時，可能會有較大的困難。但初期經過對制作過程嚴密的督導，加強看護，加強對并發癥的觀察，都能順利度過初期的適應期，后期工作量相對較小。

筆者認為，上述規范化指導表與專業的營養科指導表仍有很大的差距，故規范化勻漿膳食的制作在有條件的醫院仍應為醫院營養科根據病人個體的病情及營養狀況量身定做，并定期會診給予調整能量供應及膳食結構，這可能更利于患者的疾病恢復。但在多數沒有設置營養科的醫院，由鼻飼患者較多的部門 (例如神經內科、神經外科，ICU等)根據自身經驗及資料文獻，制定適合患者的膳食配置食譜及鼻飼指導方法并不十分困難，對于患者在醫院的康復及部分院外家庭鼻飼患者等均有較好的幫助，值得推廣。

［1］蔡東聯，史琳娜.臨床營養學［M］.北京:人民軍醫出版社，2004:195-226.

［2］王翠玲.營養與膳食［M］，.2版.上海:上海科學出版社，2010:79-138.

［3］劉慧，王國良.重型顱腦損傷患者早期腸內營養支持的臨床效果觀察［J］.中國臨床神經外科雜志，2011，16(6):358-359.

［4］駱彬，王海燕，張曉偉，等.早期營養支持在重度顱腦損傷治療中的應用效果［J］.山東醫藥，2012，52(2):36-37.