曲安奈德引導玻璃體切割術治療糖尿病視網膜病變效果觀察及護理

盧 娟，陳 靜

(長江大學臨床醫學院荊州市第一人民醫院眼科，湖北荊州434000)

近年來，隨著胰島素、口服降糖藥物及各種抗生素的廣泛使用，使得糖尿病患者壽命逐漸延長，但慢性并發癥的發生率也逐漸提高。糖尿病性視網膜病變已經成為糖尿病最常見的并發癥之一，并可導致失明［1］。對于晚期糖尿病性視網膜病變往往需要玻璃體切割術治療，由于術后炎癥反應較嚴重，我院結合曲安奈德球內注射治療晚期糖尿病性視網膜病變取得了較好效果?，F將治療效果及護理方法報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

對我院自2009年3月至2012年10月收治的56例糖尿病視網膜病變患者的臨床資料進行回顧性分析，糖尿病及視網膜病變診斷均符合我國1984年眼底病學組制定的糖尿病視網膜病變臨床分期標準［2］。56例患者56眼，其中男29例29眼，女27例27眼。年齡38～75歲，平均 (54.6±7.8)歲。糖尿病病程3～27年，平均 (10.2±4.7)年。按照分期標準，其中Ⅳ期患者23例23只眼，Ⅴ期患者15例15只眼，Ⅵ期患者18例18只眼。

1.2 治療方法

常規眼部消毒，鋪無菌巾。開瞼器或眼瞼縫線開瞼。根據手術范圍行顳下、顳上和鼻上或360o剪開球結膜。分離球結膜下組織，做或不做四條直肌牽引線。灌注液可以選用BSSplus液，或選用乳酸林格液、林格液、BSS液。前部玻璃體切割術用原角鞏膜切口，扁平部玻璃體切割術采用鞏膜切口。通常顳下鞏膜切口放置玻璃體置換液體灌注頭，并縫線固定。顳上和鼻上鞏膜切口分別放置玻璃體切除頭和眼內照明光導纖維頭。縫角膜接觸鏡環，放置角膜接觸鏡。置入導光纖維頭和玻璃體切除頭，切除玻璃體。一般切除頻率600～1500/min，吸力150～500mmHg。先從軸心中央部開始，繼而向前、向周邊和向后推進。若有視網膜前增殖膜則予以剝離，解除對視網膜牽拉。若有視網膜下膜影響視網膜復位時，行視網膜切開，取出下膜。若有視網膜脫離，行玻璃體氣/液交換或重水充填，排出視網膜下液體。視病情需要行眼內視網膜激光光凝。球結膜下注射曲安奈德注射液 (昆明積大制藥有限公司生產，國藥準字H53021604)1ml用生理鹽水適當稀釋，敷消毒紗布遮蓋。

1.3 術后處理

術后每日換藥1次。注意觀察眼壓、葡萄膜反應和視網膜情況。如眼壓升高，應給予降眼壓藥物，必要時可放出少許眼內充填物。根據視網膜狀況，決定是否加做或補做激光視網膜光凝治療。術后5d可拆除球結膜縫線。

1.4 觀察指標

手術前后均對患者患眼裸眼視力進行測定，同時記錄血糖和血壓水平。

1.5 統計學分析

本研究采用SPSS15.0統計學軟件進行處理，計量資料采用±s表示，組間進行t檢驗。

2 結 果

2.1 手術前后視力情況比較

隨訪6～18個月，平均9.2個月。末次隨訪時患眼視力水平提高者52例，其余4例4眼無改善，視力提高率為91.1%。見表1。

表1 本組患者手術前后視力情況比較 (n=56)

2.2 手術前后血糖及血壓變化

本組患者手術前后血糖及脈壓差變化不明顯 (P＞0.05)，生命體征穩定，無相關并發癥發生。見表2。

表2 本組患者手術前后血糖及血壓變化 (±s)

表2 本組患者手術前后血糖及血壓變化 (±s)

項目 術前 術后t P血糖/(mmol·L －1)6.38±1.05 6.53±1.25 1.024 0.789脈壓差/mmHg 13.24±1.48 13.18±1.36 1.003 0.965

3 討 論

近年來，大多數學者認為糖尿病控制應使血糖下降到越接近正常越好，除積極治療高血糖外，還應該積極預防相關并發癥。糖尿病視網膜病變是糖尿病發展過程中常見的并發癥，多因合并高血壓加速其發展［3］。當糖尿病視網膜病變發展到中晚期時，由于存在較嚴重的玻璃體積血、增殖等情況，故而保守治療效果不大，多采用玻璃體切割術治療。該方法可有效切除增殖的玻璃體病變，對改善視力水平、緩解病變進程具有一定價值。但由于術后患者炎癥反應較嚴重，往往需要應用大量的糖皮質激素來控制，這對糖尿病患者是十分不利的，其可能引起較強烈的糖代謝紊亂，誘發更多的并發癥，不利于血糖和血壓控制。本研究組患者在實施玻璃體切割術的同時給予眼內曲安奈德注射液注射，抗炎效果十分理想。比較手術前后患者血糖、血壓水平發現幾乎無影響，顯示其安全性較高，對糖尿病患者應用耐受性好，可減少術后相關并發癥的發生率，避免了使用大劑量糖皮質激素帶來的不良后果。曲安奈德是糖皮質激素類藥物，其糖代謝作用和抗炎作用比氫化可的松、氫化潑尼松均強，且無水、鈉潴留作用［4］。由于是將其直接注射入球結膜下，故局部作用明顯，而對機體整體指標影響較小，本研究結果證實了這一點。

在玻璃體切割術治療糖尿病視網膜病變時還需要給予相應的護理配合，這樣才能夠提高患者對手術的耐受性、降低術后并發癥的發生。護理方法主要包括:①術前準備。護理人員應對患者的整體情況進行綜合評價，了解合并疾病如高血壓、靜脈周圍炎和眼外傷反復出血等。輔助醫生對患者進行全身及局部檢查，如心血管系統檢查、出凝血時間檢查、血壓檢查、視功能狀態、光定位及光感、視網膜電流圖、視覺誘發電位、裂隙燈檢查等。為手術準備好相關的手術器材，消毒玻璃體切割頭子及進行導光纖維等術前檢查等［5］。②心理護理。術前應對患者進行相關的心理護理，解除患者恐懼、緊張、焦慮等不良心理狀態，這些不良心理有可能影響手術治療，降低術后恢復效果。護理人員應對患者術前的心理狀態進行評估，針對不同心理進行針對性心理護理干預。為患者講解手術治療的必要性和科學性，讓患者了解手術治療的基本原理和術后可能存在的并發癥情況，做好相關心理準備。同時為患者介紹成功治療病例，為患者樹立治療信心，以期提高其治療依從性，協助醫護人員完成治療和護理工作。③術后并發癥護理。術后并發癥可能會影響術后恢復，降低手術療效，因此護理人員應積極預防術后并發癥的發生，以改善患者預后。常見術后并發癥包括:①角膜水腫。由于糖尿病患者角膜內皮細胞密度降低，若合并晶體切割更容易發生，雖然一般能夠自行消退但仍應積極預防。術后護理人員應積極貫徹患者眼內角膜情況，當發生變白、水腫時及時報告醫生處理。②白內障。白內障也是糖尿病患者術后容易發生的并發癥之一，灌注液的影響有時可造成暫時性晶體混濁，可選用谷胱甘肽-碳酸氫鈉-林格氏液作為灌注液，切割頭在切割時避免靠近晶體后囊或對著晶體后囊切割，以免造成外傷性白內障。護理人員應密切觀察患者術后視力變化，及時發現白內障征兆。③玻璃體嵌頓。玻璃體嵌頓于切口，可產生纖維血管膜，發生玻璃體牽引。手術結束后，護理人員應輔助醫生對切口進行徹底清洗，以清除可能殘留的玻璃體，降低術后玻璃體嵌頓的發生率。④玻璃體出血。術中、術后均可誘發玻璃體出血，術中出血護理人員應及時提高灌注液瓶以提高灌注壓，減少壓力性出血;術后出血可提前給予病變視網膜光凝以減少出血。當出血發生后，護理人員應密切觀察出血病灶，記錄出血灶吸收情況，當長期出血灶不吸收時應及時給予手術治療。

綜上所述，玻璃體切割術聯合曲安奈德球內注射治療糖尿病視網膜病變效果理想，給予圍術期相關護理可以穩定患者生命體征，減少術后并發癥的發生，提高手術安全性。

［1］張燕，董文麗.玻璃體切割術治療PDR合并黃斑區出血的手術時機［J］.國際眼科雜志，2012，12(7):1331-1332.

［2］邵彥，胡博杰.玻璃體手術對糖尿病視網膜病變術后角膜厚度的影響［J］.中華實驗眼科雜志，2012，30(1):73-74.

［3］劉娜，李曉靜.玻璃體切除術治療糖尿病視網膜病變患者圍手術期護理［J］.醫學信息，2011，24(8):3689-3691.

［4］黃少萍，劉麗雄.玻璃體切割術治療增殖性糖尿病視網膜病變護理方法［J］.護理實踐與研究，2012，9(10):54-55.

［5］虞峰.玻璃體切割聯合白內障超聲乳化摘除加人工晶狀體植入治療糖尿病視網膜病變的觀察及并發癥護理 ［J］.全科護理，2011，9(35):3234-3235.