品管圈活動在降低力月西致靜脈炎發生率中的應用

黃華麗，胡思萍，沈亞云

(長江大學荊州臨床醫學院荊州市中心醫院PICU，湖北荊州434020)

力月西屬于苯二氮卓類藥，能夠作用于人類大腦細胞的苯二氮卓受體，而產生明顯的鎮靜效應，具有鎮靜、催眠、起效快、效力強，而且對心血管和呼吸抑制小等優點［1］，因而在PICU得以廣泛應用，而在臨床應用中，筆者發現力月西泵入所致靜脈炎愈來愈多見，表現為穿刺局部皮膚的紅、腫、痛及靜脈條索樣改變，不僅影響疾病的治療進程，而且增加患者痛苦及經濟負擔，同時易致護患糾紛，是急待解決的問題。2013年4月至9月，我科運用品管圈QCC管理方法，針對力月西注射泵泵入所致靜脈炎發生率高進行改進，取得滿意效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2013年4月至9月在我科住院的186例需用力月西注射泵入的患者，其中男101例，女85例。年齡1月～8歲，平均年齡3.4歲。自行設計靜脈炎基線調查表，由科內護士對科內行力月西泵入的患兒進行調查，了解力月西泵入過程靜脈炎發生的相關原因。將2013年4月1日至6月30日86例為對照組，2013年7月1日至9月30日100例為觀察組。兩組在性別、年齡、病情及血管狀況比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 組圈 2013年3月底PICU成立QCC小組，設立圈名為“防火墻圈”，意為“構筑健康防火墻，打造安全生命線”。QCC小組成員8名，圈長1名，全面負責圈內活動;輔導員1名，負責指導推進;秘書1名，負責活動記錄、統計;資料整理分析員5名，負責資料收集及原因分析。全體圈員學歷均為本科;職稱:副主任護師1人，主管護師2人，護師2人，護士3人。全體圈員兩次頭腦風暴，據不同主題的重要性、迫切性、可行性、圈能力給予評分，確定防火墻圈活動主題為“降低注射泵泵入力月西所致靜脈炎發生率”。

1.2.2 現狀調查 設計力月西注射泵泵入情況調查表，由責任護士負責就每位力月西泵入患者泵入情況進行詳細填寫，QCC小組負責資料收集、整理、分析。調查2013年4月至6月力月西注射泵入患者86人次，發生靜脈炎22人次，靜脈炎發生率為25.58%:靜脈炎發生相關原因中與力月西藥物反應主要相關8人次，占36.36%;與給藥濃度主要相關4人次，占18.18%;與血管選擇主要相關4人次，占18.18%;與護理人員及患者因素、給藥時間主要相關各2人次，各占9.09%，

1.2.3 確定與分析力月西致靜脈炎發生要因 根據4月1日至6月30日查檢表數據及80/20原則，全體圈員從人、物、法、其它四個方面通過魚骨圖進行分析，確定力月西注射泵泵入所致靜脈炎的最主要原因為:力月西所致的不良反應;給藥濃度過高;血管選擇不當，詳見圖1。

圖1 注射泵泵入力月西所致靜脈炎要因分析魚骨圖

1.2.4 設定目標值 防火墻圈圈能力為90%，按品管圈方法給出的公式計算出目標值。目標值=現況值－ (現況值×改善重點×圈能力)=25.58－ (25.58×0.73×0.9)=8.77。目標設定為:經過品管圈活動，力月西注射泵泵入所致靜脈炎發生率降至8.77%

1.2.5 改進措施 成立專項質控組，采取加強護理人員對于藥品知識、靜脈炎相關知識的培訓;加強醫護溝通，調整給藥濃度;新型水膠體敷料 (安普貼)的使用;嚴格無菌操作，合理選擇血管等措施，運用PDCA(計劃-執行-檢查-處理)循環方法進行質量持續改進。

1.2.6 評價方法 查2013年7月至9月住院患者100例 (觀察組)力月西注射泵泵入所致靜脈炎發生情況，并與對照組進行比較。

1.3 統計學分析

采用SPSS12.0軟件對數據進行χ2檢驗。檢驗水準a=0.05。

2 結 果

實施品管圈活動后，力月西注射泵泵入所致靜脈炎發生率顯著下降，由實施前的25.58%降至6.00%，按品管圈方法計算:

1)目標達成率=［(改善后數據－改善前數據)÷(目標設定值－改善前數據)］×100%= ［(6.00－25.58)÷ (8.77－25.58)］×100%=116.48%

2)進步率=［(改善后數據－改善前數據)/改善前數據］×100%=［(6.00－25.58) ÷25.58］×100%=76.54%

觀察組靜脈炎發生人次明顯低于對照組，差異具有非常顯著意義 (P＜0.01)。其中，與藥物不良反應主要相關的靜脈炎得到明顯改善 (P＜0.05);因血管選擇不當所致的靜脈炎明顯下降 (P＜0.05)。兩組患者靜脈炎發生人次及相關原因比較見表1。

表1 實施前后兩組患者靜脈炎發生人次、相關原因比較

3 討 論

力月西作為新一代苯二氮類藥物，有起效迅速、半衰期短等特點［2］，在PICU危重患者的應用逐漸廣泛，但隨之力月西注射泵泵入所致的靜脈炎也不斷發生，本組資料顯示達25.58%。對此，我們成立了品管圈小組，通過QCC活動找出力月西注射泵泵入所致靜脈炎的原因為:①藥物因素。力月西雖有起效快，對呼吸抑制小的有點，但其對靜脈血管的刺激和毒副作用卻不容忽視，其所致血栓性靜脈炎越來越多見，常在泵入的5～8h內發生穿刺部位皮膚紅、腫、痛、靜脈條索狀改變;加之醫生開具力月西持續泵入濃度過大，時間長，更加重了對血管的刺激和機械性損傷。②護士因素。護理人員血管評估意識薄弱，多選擇小兒比較粗的大隱靜脈，而大隱靜脈靜脈瓣膜多，血流緩慢，導致藥物在血管內停留時間過長，對血管的刺激時間延長;加之護理人員對力月西經靜脈泵入可致靜脈炎的認識不夠，巡視及觀察不到位;無菌操作不嚴或穿刺操作不當所導致血管的感染和損傷，導致了靜脈炎的發生。③患兒因素。自身血管條件差，易致靜脈炎的發生。④缺乏對泵入力月西所致靜脈炎的預防流程和方法。

針對以上要因，全體圈員運用PDCA循環來解決力月西注射泵泵入所致靜脈炎發生率高的問題:①針對與藥物不良反應主要相關的靜脈炎，采用水膠體敷料 (安普貼)代替透明敷貼固定留置針，有效減少了血栓性靜脈炎的發生 (P＜0.05)。安普貼是一種水膠體敷料，由半透性聚酯背襯和水膠黏性物質組成，透氣性好、柔軟舒適［3］，固定更可靠，可減少牽拉與摩擦，避免了留置針與血管壁的摩擦而造成的機械性損傷;由于其有良好的封閉和吸附性，透氣防水，阻擋細菌侵襲，保持穿刺部位干燥，減少了感染機會;同時其提供了濕性的閉合環境，有利于上皮細胞的遷移、再生和修復［4］并減輕疼痛。加強與醫生溝通，共同重視力月西導致的靜脈炎，合理安排力月西泵入濃度;減少不必要的力月西注射泵泵入。②在護理方面加強培訓，在護理質量講評會上進行力月西藥理性質、不良反應及靜脈炎評分標準的學習，引起護理人員對于力月西所致靜脈炎的足夠重視，加強并落實靜脈炎的觀察和巡視;建立靜脈炎預防、觀察、處理流程，做到靜脈炎早發現、早處理;嚴格無菌操作，對于穿刺難度大的患兒，由年資高、技術嫻熟的護士進行操作，避免反復穿刺帶來的血管損傷和感染;盡量避免下肢靜脈泵入力月西，采取比較粗或彈性較好的上肢靜脈或頭皮靜脈;如靜脈血管條件實在差，必須選擇下肢靜脈，可選擇兩條靜脈通路交替進行泵入，有效降低了因血管選擇不當而引起的靜脈炎 (P＜0.05)。③加強管理監督:QCC小組成員成立專項質控組，責任護士每日自查患兒力月西泵入情況，質控小組成員每日不定期抽查、圈長每周抽查住院患兒力月西泵入靜脈炎發生情況，每2周圈員集會，對檢查所存在的問題進行分析，查找原因提出整改措施。在護理質量講評會中將檢查結果綜合分析、總結，針對重復、普遍出現的問題，組織科室成員進行討論分析其原因，制定持續改進策略，并作為下一個循環中的持續改進重點，由質控小組在隨機抽查中追蹤驗證措施的落實并實施效果評價［5］，檢查結果納入年終績效考核成績。

通過以上措施實施QCC活動后，我科力月西注射泵泵入所致靜脈炎發生率顯著下降 (P＜0.01)。QCC是全體圈員對新的管理模式的創新探索，在此次活動中全體圈員積極尋找要因，制定目標值，提出改進措施，運用數據反饋效果，主題鮮明、目標明確、措施具體、群策群力，持續改進，可操作性強，是一種科學的管理方法，值得在臨床推廣。

［1］鮑配花.力月西用于機械通氣患者鎮靜療效觀察及護理［J］.河北醫學，2008，14(11):1374.

［2］AitkenheadAlam R，Peppernan ML，Willatts SM，et al.Comparison of propofol andmidazolam for sedation in aritically ill patients［J］.Lancet，1989，232(8665):704-709.

［3］房金芳，孫秀云，劉華芳.安普貼對胃腸外營養所致靜脈炎的預防作用［J］.護理實踐與研究，2013，10(3):117.

［4］寇京莉，韓斌如.PICC穿刺后應用增強型透明貼預防機械性靜脈炎的臨床觀察［J］.中華護理雜志，2007，42(7):661-662.

［5］楊柳，程丹丹，徐麗.品管圈活動提高住院患者自備口服藥有效服用率［J］.護理學雜志，2013，18(15):59.