老年舒張性心力衰竭患者的臨床特點及心功能評價方法

張瀟怡，任菲，江鵬程，林杰

（中國醫科大學1.第9 6期臨床醫學系；2.附屬第一醫院干診科；3.第93期臨床醫學系，沈陽110001）

舒張性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF）是指一組具有心力衰竭的癥狀和體征、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）正常，以心肌舒張功能異常、順應性減退、僵硬度增高為特征的臨床綜合征［1］。DHF在年輕人相對少見，隨著年齡的增加，其發生率顯著增高。有報道≤60歲的人群DHF發生率為15%～25%，＞60歲的人群DHF發生率為35%～50%［2］。本研究對2007年7月至2012年7月在我院干診病房住院的290例老年DHF患者的病因、癥狀、心臟結構等進行分析，探討老年舒張性心力衰竭的臨床特點及心功能評價方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2007年7月至2012年7月我院干診病房收治的因高血壓病、冠心病、糖尿病、心律失常和心力衰竭住院的患者290例，其中男215例，女75例；年齡60～89歲，平均（78.2±12.8）歲。按照 ACC/AHA舒張性心力衰竭診斷標準［3］，所有患者均符合下列條件：（1）有典型充血性心力衰竭的癥狀和體征；（2）心臟彩色多普勒超聲測定LVEF>50%；（3）有左心室松弛、充盈、舒張期擴張度降低或僵硬度異常所見且二尖瓣口舒張期流速（早期/晚期）比值（E/A）<0.8；（4）排除疾病：慢性阻塞性肺疾病、嚴重肝腎功能障礙、心肌病及心包疾病、瓣膜狹窄及返流性疾病。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動圖檢查：采用Phillips公司IE-33彩色多普勒超聲診斷儀，使用探頭為S5-1，常規測量LVEF、E/A、左心房內徑（left atrial diameter，LAD）、左心室舒張末內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD），檢查均由專職心臟超聲醫師操作，連續測3次，取平均值。左心房增大標準為男性＞38 mm，女性＞35 mm，左心室增大標準為男性＞55 mm，女性＞50 mm［4］。

1.2.2 血漿腦鈉素（brain natriuretic peptide，BNP）濃度測定：全部患者在入院后次日清晨空腹采血，BNP濃度測定使用化學發光法，應用的儀器為全自動化學發光分析儀（雅培公司）。正常參考值為0～100 pg/mL。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 患者一般資料及臨床檢查結果

年齡分層中，70～79歲的患者占45.5%；心功能分級中NYHAⅡ級患者占67.3%，基礎疾病以高血壓病最多（75.2%），其次是冠心病（52.6%）。臨床癥狀大多是乏力和呼吸困難，陽性體征大多為浮腫、心率增快和肺部濕性羅音，心律失常大多是房顫，見表1）。

2.2 心臟超聲檢查結果

全部患者的 LVEF為（56.2±8.4）%、A/E為0.72±0.15、LAD 為（44.5±3.16）mm、LVEDD 為（53.8±3.8）mm。左心房增大患者209例（72.1%），LAD為（46.2±4.6）mm，；左心房正常患者 81例（27.9%），LAD 為（33.1±2.9）mm，2組比較有統計學差異（P<0.05）。左心室增大患者55例（19.0%），LVEDD為（57.9±4.7）mm；左心室正常患者235例（81%），LAD為（49.8±3.2）mm，2組比較有統計學差異（P<0.05）。

2.3 血漿BNP濃度檢測結果

左心房增大患者血漿BNP濃度為（279.45±62.82）pg/mL，左心房正常患者血漿BNP濃度為（165.42±47.38）pg/mL，2者差異有統計學意義（P<0.001）。左心室增大患者血漿BNP濃度為（345.96±78.32）pg/mL，左心室正常患者血漿BNP濃度為（182.78±40.36）pg/mL，差異有統計學意義（P<0.001）。

2.5 血漿BNP濃度與E/A、LAD間的相關分析

直線相關回歸分析顯示血漿BNP濃度與E/A比值呈負相關（r=-0.62，P<0.01），與 LAD 呈正相關（r=0.54，P<0.01）。

3 討論

研究表明，凡能引起心肌肥厚、纖維化、缺血和心肌浸潤性病變的疾病都是導致DHF的主要因素。老齡所帶來的心血管生理變化也是一個重要的獨立因素［5，6］。DHF 的臨床表現缺乏特異性和敏感性，測定左心室壓力和容積曲線是反映左心室舒張功能的金指標。但此項檢查費時、費力、有創傷，患者難以接受，超聲多普勒心動圖作為反映血流動力學的工具已廣泛應用于心功能的評價。

本研究結果顯示，NYHAⅡ級患者較多見，且多伴有各種基礎疾病。最常見的是高血壓病、冠心病、糖尿病。此結果提示老年DHF的主要病因可能為上述基礎疾病及年齡的增加引起心肌細胞缺血、肥大和纖維化，導致心肌細胞鈣穩態的異常、能量代謝障礙和心肌僵硬，這也是目前老年DHF的主要機制［7，8］。研究結果還顯示，老年DHF患者臨床上主要表現為乏力、呼吸困難伴有肺部濕性羅音、下肢水腫、心率增快，心律失常主要表現為房性早搏和房顫。引起上述臨床表現的主要原因認為是由于心肌主動松弛能力受限，左心室內壓下降緩慢，左心室舒張末壓升高，心房、室間壓差減小，心房壓力增高，肺部靜脈回流受阻，導致肺淤血。心房壓力增加引起的心房結構重構和電重構是引起房性心律失常和房顫的主要原因。本研究中老年DHF患者絕大多數左心房內徑顯著增大，與上述發病機制一致［9］。

BNP是主要由心室分泌的心臟神經激素，BNP的分泌與心室的容量負荷和壓力負荷密切相關，當心室負荷及室壁張力增高時，BNP分泌增加。血漿BNP水平已經成為心力衰竭患者臨床診斷和預后判定的客觀指標。Iwanaga等［10］發現患者血漿BNP濃度與舒張末期心室壓力成正相關。因此認為舒張性心力衰竭患者舒張末期室壁張力與心室內壓的增加可能是促使BNP分泌和釋放的因素。Grewal等［11］應用心臟Doppler進一步研究了單純舒張性心功能受損的患者，發現其血漿BNP濃度較正常對照組顯著增加，但升高幅度低于單純收縮功能不全患者。國內的相關研究也與上述研究結果一致［12］，進一步說明老年DHF患者血漿BNP水平也顯著高于正常范圍。本研究結果表明LAD增加的患者血漿BNP濃度的增加更為顯著，血漿BNP濃度與E/A和LAD密切相關。因此認為測定血漿BNP濃度結合心臟超聲檢查對老年DHF嚴重程度評估具有重要臨床價值。

綜上所述，老年舒張性心力衰竭患者多伴有高血壓、冠心病等基礎疾病，癥狀以乏力、呼吸困難為主，缺乏特異性。應用心臟超聲檢查E/A和LAD并結合血漿BNP濃度測定對心臟舒張功能評價具有重要的臨床意義。

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