彈性成像中乳腺實性結節的藍綠紅分層現象

李建民，任衛東

（中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科，沈陽110004）

乳腺疾病的超聲檢查主要依賴常規灰階超聲和彩色多普勒技術，近幾年發展起來的彈性成像技術是對傳統超聲檢查的一個重要補充，有著良好的應用前景。彈性成像反映了乳腺病灶與病灶周圍組織的相對硬度差別［1～6］，是利用病變組織與周圍正常組織彈性特性差別進行成像。由日本和意大利研究小組使用Hitachi EUB超聲診斷儀提出的BGR征象（blue-green-red）3層分布偽像被證實是確定乳腺結節囊性本質最有用的方法［7］。然而，實際工作中發現乳腺結節的BGR偽像并不總意味著結節的囊性或良性性質。乳腺實性結節也可以出現與囊性結節相似的BGR偽像。本文旨在描述彈性成像中乳腺實性結節的BGR偽像。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2011年3月至2012年4月在盛京醫院住院就診患者30例，年齡22～59歲，平均年齡40.0歲，共34例乳腺實性結節，所有結節均經手術獲得病理結果。

1.2 方法

1.2.1 超聲儀器：應用Hitachi EUB-8500超聲診斷儀，6-14 MHz變頻線陣探頭。

1.2.2 掃查方法：檢查時首先應用二維超聲觀察病變的灰階聲像圖特征，包括病變的部位、大小、形態、邊界、后方回聲及內部回聲特點。然后切換到color doplor flow image（CDFI）檢測病變內血流狀態。隨后切換至彈性成像模式（UE），采用手動加壓法，操作時盡可能使UE感興趣區包括病灶及周圍組織，且感興趣區面積為病灶面積2倍以上。患者平靜呼吸狀態下，取仰臥位，將探頭垂直體表對病灶區進行細微的加壓-減壓運動，儀器屏幕顯示數字1～7代表外力與施加外力頻率的綜合指標，選用3～4作為標準，待實性結節取得穩定的BGR征象時存儲灰階與彈性雙幅圖像，并記錄CDFI信息。

全部患者由同一操作者完成檢查，操作者根據病變的灰階聲像圖和CDFI特征及彈性圖表現作出診斷。

2 結果

30位女性患者的34例彈性成像出現BGR偽像的實性結節中惡性病變2例，病理類型為浸潤性導管癌（圖1、圖2）；良性病變32例，病理類型分別為乳腺腺病27例（圖3、圖4），纖維腺瘤3例（圖5、圖6），導管內乳頭狀瘤2例（圖7、圖8）。

結節的超聲表現及CDFI見表1，這些實性結節最常見的超聲表現是橢圓形（82%，28/34），平行生長（94%，32/34），邊界清楚（94%，32/34），并且所有病例均內呈低回聲。

結節的平均大小，結節距乳頭距離，結節深度，乳腺腺體厚度等變量見表2。

3 討論

超聲彈性成像利用探頭或者一個探頭—擠壓板裝置，沿著探頭的縱向（軸向）壓縮組織，給組織施加一個微小的應變。根據各種不同組織（包括正常和病理組織）的彈性系數（應力/應變）不同，再加外力或交變振動后其應變（主要為形態改變）也不同，收集被測體某時間段內的各個信號片段，利用復合互相關 （combined autocorrelation method，CAM）方法對壓迫前后反射的回波信號進行分析，估計組織內部不同位置的位移，從而計算出變形程度，再以灰階或彩色編碼成像［8］。彈性成像中乳腺囊性病變的BGR征象本質上是一種偽像，病變中心為囊性成分，位移很小幾乎為零，顯示為綠色；病變前方較表淺組織位移較小，顯示為藍色；病變后方較深組織位移較大，顯示為紅色［3］。因此彈性成像的藍-綠-紅分層現象可能出現于內部非常軟且為低回聲的病變中。

近來大量研究表明，BGR征象是乳腺囊性病變彈性成像的主要表現，而本文所討論的乳腺實性結節的BGR征象并未見報道。

出現BGR征象的實性結節病理類型為浸潤性導管癌、乳腺腺病、纖維腺瘤、導管內乳頭狀瘤。病變的硬度差異是形成彈性差異的原因，組織的彈性系數與其組織結構有密切關系，通過分析病理結果，發現出現此情況的可能原因如下：（1）少數浸潤性癌超聲變現為邊界清楚，病理光鏡下見癌巢界限清楚，但無包膜，腫瘤細胞呈片狀或塊狀分布，膨脹性生長，且周邊多可見大量淋巴細胞浸潤。癌灶內含癌細胞較多而纖維及膠原組織少可造成病灶硬度的降低；同時浸潤性導管癌病灶內出血或出現大片液化區也可造成病灶硬度降低從而出現BGR征象。（2）乳腺腺病病理形態變化多樣，可為小葉內或小葉間纖維組織增生，也可為腺泡或導管增生。腺泡及導管增生可表現為腺泡數量增多而使小葉增大、形狀不規則及融合，還可表現為上皮細胞增生、由增生2～3層細胞至乳頭狀，甚至呈實性增生充滿整個管腔。當乳腺腺病結節表現為腺泡或導管增生占主導地位時，可能出現結節硬度降低從而出現BGR征象。（3）鏡下觀察腫瘤中纖維組織和腺管結構之間的區別，一般將乳腺纖維腺瘤分為5型，管內型（向管型）、管周型（圍管型）、腺纖維瘤型、囊性增生型纖維瘤、分葉型纖維瘤。其中管周型纖維腺瘤腺體成分相對豐富，且排列相對整齊，故管周型和囊性增生型纖維瘤其硬度可能降低，可能出現BGR征象；纖維腺瘤鏡下觀察黏液變性較為多見，也是導致其出現BGR征象的原因之一。（4）導管內乳頭狀瘤是乳腺增生癥中多種病理組織學形態中的一種，按組織形態不同分為3型：①纖維型：此型占75%。乳頭較粗，中心柱纖維組織豐富，表面被覆單層立狀或柱狀上皮，或雙層細胞，無特異展性，較久者可見上皮萎縮，間質玻璃樣變性。②假腺樣型：此型占5.5%。乳頭相互融合成假腺樣或實性，間質較少而呈細隔狀，上皮細胞核染色均勻，無異型性。③腺型：此型占4.5%。乳頭分支較細，纖維組織及囊內含鐵血黃素沉著，并有吞噬細胞反應，乳頭瘤的根部出血，反復纖維化，腺管混染于間質，受壓變形，排列紊亂，易誤認為乳頭狀癌［9］。其中腺型導管內乳頭狀瘤根部出血是造成病變內部硬度降低而出現BGR征象的可能原因之一；另外，導管內乳頭狀瘤鏡下觀察導管囊性擴張較多見，也可能使其內部硬度降低出現BGR征象。

綜上所述，彈性成像診斷乳腺囊性病變準確率較高，但仍存在一定的特例。彈性成像中乳腺結節出現的BGR偽像并不僅僅提示可能囊性病變，也有實性可能，在進行乳腺腫物超聲彈性成像診斷時，應以腫物的灰階聲像圖和CDFI特征作為重要依據；超聲彈性成像結合灰階聲像圖和CDFI特征等綜合指標進行分析，有助于提高超聲檢查對乳腺腫物的診斷準確率；并且彈性成像中出現BGR偽像的實性結節不僅有良性可能，也有惡性可能，要盡量避免錯誤診斷誤導臨床，延誤治療時機。

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［9］陳忠年，沈銘昌，郭慕依.實用外科病理學［M］.上海：上海醫科大學出版社，1997.