前瞻性心電觸發大螺距CT肺動脈成像對肺栓塞的診斷價值

孫喜霞，季穎群，賈崇富，鄭飛，王照謙，楊志強

（大連醫科大學附屬第一醫院1.心臟C T檢查科；2.呼吸科，遼寧 大連11 6011）

肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）是一種常見的嚴重危害人類健康的心血管疾病，其發病率僅次于冠心病和高血壓，早期診斷和治療能顯著降低患者致殘率和病死率［1，2］。多層螺旋CT肺動脈成像（multi-slicespiralCTpulmonaryangiography，MSCTPA）無創、診斷率高，已成為診斷PE的一線影像學檢查手段。近年推出的第2代雙源CT憑借其獨特的技術優勢，使MSCTPA檢查技術在臨床應用領域邁上一個更高的臺階。本研究旨在探討第2代雙源CT前瞻性心電觸發大螺距掃描肺動脈成像對PE的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年12月至2012年6月我院收治的19例臨床疑診PE的患者，行第2代雙源CT Flash模式肺動脈成像并診斷PE。其中男13例，女6例，年齡28～86歲，平均（67±14）歲。臨床主要表現為胸痛、胸悶、咳嗽、咯血、呼吸困難以及暈厥，其中5例伴有D-二聚體升高，4例有明顯的下肢水腫。所有患者無嚴重心、肝、腎功能不全，無碘對比劑過敏史，并簽署了檢查知情同意書。

1.2 檢查設備及方法

使用第2代雙源CT（德國Siemens公司）。患者取仰臥位，掃描方向為頭足方向，掃描范圍自胸廓入口至膈肌水平，包括整個肺野。檢查過程中無需屏氣。掃描參數：管電壓120 kV，管電流350 mAs，旋轉時間0.28 s/轉，螺距3.4，重建層厚0.75 mm，重建間隔0.7 mm，卷積核 B26f，準直器寬度0.6 mm×128，掃描野：A球管50 cm，B球管32 cm（由于B球管掃描野的限制，患者擺位時要盡量置于檢查床的中心，否則會導致掃描范圍不全）。采用德國Ulrich高壓注射器雙時相注射，對比劑采用碘海醇（碘含量300 mg/mL，揚子江藥業）。第一時相注射對比劑60 mL，流速5.0 mL/s；第二時相注射生理鹽水30 mL，流速4.5 mL/s。采用對比劑自動跟蹤觸發技術，感興趣區設在肺動脈主干，觸發閾值為100 HU，達到閾值后延遲6 s自動觸發掃描。

1.3 后處理成像

CT圖像傳至后處理工作站，先仔細瀏覽薄層圖像，再應用多平面重組、最大密度投影、容積成像、仿真內鏡等多種方法對原始數據進行后處理，并采取不同的窗寬窗位多角度顯示肺血管的解剖細節。

1.4 影像分析

由2名具有5年以上工作經驗的放射科醫師對所有圖像進行雙盲法評估，評價肺動脈分支的顯示情況及栓塞受累情況。出現分歧時重新評估并最終達成一致意見。PE的CT診斷標準：肺動脈管腔內充盈缺損，即在顯影的肺動脈腔內可見低密度未顯影灶，呈中心型、偏心型、混合型及閉塞型。

2 結果

2.1 掃描時間、輻射劑量及PE受累情況

19例患者均順利完成檢查，掃描時間為0.45～0.78 s，平均（0.65±0.09）s，有效輻射劑量為1.77～3.99 mSv，平均（3.21±0.63）mSv。各級肺動脈的顯示支數、栓塞支數及栓塞發生率見表1。19例PE患者共顯示肺動脈1 614支，其中受累381支（23.6%）。381支栓子中肺動脈主干1支，左右肺動脈干7支，葉肺動脈16支，段肺動脈83支，亞段肺動脈274支，亞段PE發生率最高。

2.2 PE的直接征象

19例PE共發現栓子381支，其中中心型栓子（圖1A）113支，占29.7%；偏心型栓子（圖1B）24支，占6.3%；混合型栓子8支，占2.1%；閉塞型栓子（圖1C）236支，占61.9%。

2.3 PE的間接征象

馬賽克征1例，肺梗死2例，肺動脈高壓1例，胸腔積液7例。

3 討論

PE是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。其發病率逐年增加，但因臨床表現多樣，且缺乏特異性，易漏診和誤診［3］。研究表明，僅10%～30%的患者能于生前做出明確診斷，其余皆在尸檢時發現。因此，準確及時的早期診斷是治療和預后的關鍵［4］。

PE的影像學檢查手段主要包括核素檢查、MRI成像、導管法造影和CT肺動脈造影。核素肺通氣/灌注掃描是早期診斷PE最常用的檢查方法，安全、無創，適用于周圍性PE，但敏感度及特異度不高，且不能做出準確的解剖定位［5，6］，檢查時間長，故臨床應用受限。MRI無輻射，能直接顯示肺動脈內栓子，但對于段以下PE的顯示有限。另外，由于MRI掃描時間較長及磁場環境，對于急重癥患者不易采用。導管法造影是診斷PE的“金標準”，但屬有創性檢查、可重復性差、并發癥發生率約為3%～5%，現已很少采用。多層螺旋CT時間分辨率及空間分辨率高，掃描速度快且具有容積掃描的特點，已成為疑診PE患者首選的影像學檢查方法［7］。

但是，傳統的MSCTPA需患者屏氣且輻射劑量偏高，不能配合屏氣的患者（聽力障礙、昏迷、肺心病）很難完成，且難以克服呼吸和心臟運動偽影的影響。第2代雙源CT革命性地突破了上述限制，其Flash模式是一種特殊的新型螺旋采集方法，具有以下優勢：（1）配備2組X線球管—探測器（128層）系統，單扇區的時間分辨率為75 ms，最大旋轉速度為0.28 s/轉，可實施大螺距無間隔數據采集；（2）空間分辨率高，為30線對、170 μm，可有效消除呼吸及心臟運動偽影，改善圖像質量［8］；（3）掃描時間短、速度快，本研究平均掃描時間為（0.65±0.09）s，無需屏氣，尤其適用于急癥診療，可有效提高MSCTPA檢查的成功率；（4）對比劑用量少，降低了對比劑造成的腎損害［8］及檢查費用；（5）顯著降低射線劑量，本研究平均有效輻射劑量為（3.21±0.63）mSv，較Zoedo等［9］采用傳統 MSCTPA的輻射劑量（5.49±1.58）mSv下降 41.5%；（6）可行多平面重組、最大密度投影、容積成像、仿真內鏡等多種圖像后處理技術，可多角度直觀地顯示栓子的部位、形態、與管壁的關系及腔內受損情況，為臨床治療方案的制定提供可靠依據；（7）安全、無創、快捷，技術參數穩定，可重復性高，可作為療效評價和隨訪觀察的有效方法。但是Flash模式肺動脈成像只能提供PE的解剖結構方面的信息，缺少肺血流灌注的功能性信息。雙源CT雙能量肺灌注成像可顯示肺動脈解剖和肺實質的灌注信息，功能性的肺灌注圖像結合MSCTPA圖像，能為臨床治療及判斷PE的預后提供一定的信息［10］。

PE的Flash模式成像的影像特征分為直接征象和間接征象。直接征象表現為肺動脈管腔內大小不等、形態多樣的充盈缺損和管腔完全阻塞影像，是CT診斷PE的特異征象。根據栓子的位置、形態分為4型：（1）中心型：表現為腔內充盈缺損位于血管中心，其周圍被造影劑環繞，長軸斷面呈“軌道征”（圖1A）；（2）偏心型：表現為腔內不規則充盈缺損偏向管壁一側，周圍可見新月形造影劑充填（圖1B）；（3）混合型：表現為栓子既有偏心型，也呈中心型充盈缺損；（4）閉塞型：表現為管腔完全被栓子占據，無造影劑通過，呈“截斷征”（圖1C）。本研究栓子多位于左右肺動脈干、葉肺動脈、段肺動脈及亞段肺動脈，以軌道征及完全閉塞為主要表現。其中亞段PE274支，檢出率較高（71.9%，274/381），其原因可能是Flash模式掃描時間短、速度快，能夠抓住肺動脈的最佳強化時間窗，且可有效消除呼吸及心臟運動偽影，改善圖像質量［7］，進而有助于亞段PE的檢出（圖1D）。

間接征象包括馬賽克征、肺梗死、肺動脈高壓、胸腔積液及心包積液等，不具有特異性，但對PE診斷具有提示作用，馬賽克征、肺梗死及肺動脈高壓常提示慢性PE。馬賽克征是診斷PE重要的間接征象，表現為肺窗局限性的血管紋理稀疏。另一比較重要的間接征象為肺梗死，表現為以胸膜為基底、尖端指向肺門的錐狀或三角形的均勻的磨玻璃影或實變影。肺動脈高壓主要表現為肺動脈主干、左右肺動脈增寬，右心房、室體積增大。PE缺血胸膜受累時可形成積液。本研究顯示馬賽克征1例，肺梗死2例，肺動脈高壓1例，胸腔積液7例。

PE根據發病時間的長短分為急性PE和慢性PE。發病10 d以內的稱為急性PE；發病超過11 d，或有急性PE病史、再發癥狀持續1個月以上者稱為慢性PE。中心型和閉塞型栓子多提示急性PE，而偏心型和混合型則提示慢性PE。本研究發現中心型和閉塞型栓子349支，占栓子總數的91.6%，偏心型和混合型栓子32支，占栓子總數的8.4%。前者明顯高于后者，可能是由于中心型和閉塞型病變起病急，易造成栓塞相應肺段的急性血流減少、通氣/血流比例失調，引起患者突發的癥狀和體征而就醫。鑒別急、慢性PE對臨床治療具有重要意義，急性PE溶栓治療效果好，而慢性PE溶栓效果不佳。

總之，雙源CT前瞻性心電觸發大螺距掃描肺動脈成像安全、無創、高效、圖像清晰，可重復性高，可作為診斷肺栓塞及療效評價和隨訪觀察的有效方法。

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