綜合干預措施對我院注射用抗菌藥物應用的效果評價

馬國輝，邢穎，甄健存（北京積水潭醫院藥劑科，北京100035）

細菌耐藥是一個非常嚴重的問題，已引起世界各國和全社會的高度關注[1]。為了解決因抗菌藥物不合理應用導致的細菌耐藥，自2006年起衛生部出臺了一系列管理措施。2011年衛生部開展的全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動，被稱為史上最嚴厲的抗菌藥物整治。我院作為一家以骨科、燒傷為主的綜合性三級甲等醫院，主要在規范手術預防用藥方面采取了有力的管理措施。本文通過回顧性分析我院在2011年8月專項整治措施落實前、后注射用抗菌藥物的應用情況，以了解綜合干預措施對抗菌藥物應用的影響，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據醫院信息系統（HIS），將我院住院病區患者的注射用抗菌藥物處方分為干預前（2011年2－7月）組和干預后（2011年8月至2012年1月）組進行統計，包括藥品通用名稱、規格、數量、銷售金額等。我院應用的注射用抗菌藥物主要包括具有抗微生物作用的抗生素、化學合成抗菌藥物、抗真菌藥3大類。

1.2 臨床干預措施

1.2.1 采取行政管理措施。①醫院大組長會議：傳達醫院制定的各項抗菌藥物管理制度，包括《臨床科室抗菌藥物應用實施細則》、《抗菌藥物臨床應用不合理處罰細則》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等文件。②院感染辦實時監察：藥劑科與院感染辦為骨科應用抗菌藥物制定不同科室的臨床應用細則，每個科室嚴格按照細則執行并進行實時監察，發現違規情況立即通知相關科室及醫師要求整改。這項措施是我院抗菌藥物管理做得比較成功的一個方面。③實行通報、經濟處罰、擔負行政責任等手段：醫務處對不合理應用抗菌藥物的醫師進行院內通報、扣發獎金、上級醫師負連帶責任等管理手段，進一步加強對圍術期抗菌藥物的管理和控制。

1.2.2 實行“醫?！笔侄?。對于超“醫?！边m應證或超劑量的行為進行行政警告和經濟處罰。

1.2.3 實行電子化管理。①通過HIS，嚴格執行抗菌藥物分級管理，對臨床醫師施行抗菌藥物處方權限管理。②通過內網系統公布抗菌藥物管理的文件和獎勵、懲罰結果。

1.2.4 加強臨床藥師的作用。①我院臨床藥師人數較多，所在科室占全院科室的90%。臨床藥師可對所屬病區不合理用藥情況與醫師溝通，通過授課的方式宣傳合理用藥的意義和正確的用藥方法，以及參與制訂醫院抗菌藥物應用規章、參與抗感染治療的用藥決策等，以促進醫院抗菌藥物的合理應用[2]。②藥師每月定期對抗菌藥物處方進行點評，并將結果上報給醫務處。③加強醫囑審核：臨床藥師及病區藥房藥師，堅持每天對醫囑進行審核，發現不合理醫囑及時通知醫師訂正。以上措施為使我院注射用抗菌藥物應用能更加合理起到了重要作用。

1.3 統計方法

采用限定日劑量（DDD）方法，計算各藥品的用藥頻度（DDDs）和使用強度（AUD）并進行排序。本文各藥品的DDD值以《藥品的解剖學治療學化學分類索引及規定日劑量》和《新編藥物學》（17版）規定的成人日劑量[3-4]為準確定。DDDs＝某藥的用量/DDD值，若通用名相同、規格及生產廠家不同，則合并計算總用量。DDDs值越大，說明該藥的使用頻率越高。

2 結果

2.1 干預前、后各類注射用抗菌藥物銷售金額及DDDs統計

干預前我院共應用了37種注射用抗菌藥物，干預后共應用了38種。其總銷售金額從干預前的23120103.14元下降至干預后的21106680.42元，降幅達8.71%；干預前注射用抗菌藥物銷售金額占藥品總銷售金額的22.86%，干預后占18.42%，下降了4.44%，具體情況見表1。

表1 干預前、后各類注射用抗菌藥物銷售金額及DDDs統計Tab 1 Consumption sum and DDDs of antibiotics for injection before and after intervention

2.2 干預前、后DDDs排序列前20位的注射用抗菌藥物統計

干預前、后DDDs排序列前20位的注射用抗菌藥物統計見表2。

3 分析與討論

3.1 抗菌藥物總體應用情況

由表1可見，雖然我院干預后注射用抗菌藥物品種較干預前多出1種，但抗菌藥物總品種數并未超出50種，符合衛生部的相關規定。由于抗菌藥物總用量下降，因此銷售金額及占藥品總費用的比例也明顯下降。干預前注射用抗菌藥物銷售金額占藥品總銷售金額的22.86%，干預后占18.42%，下降了4.44%。而有些醫院在未干預的情況下，2007－2009年間注射用抗菌藥物銷售金額之和分別占藥品總銷售金額的45.29%、41.40%和41.27%，所占比例變化不大[5]。表明我院所采取的綜合干預措施起到了重要的作用。

表2 干預前、后DDDs排序列前20位的注射用抗菌藥物統計Tab 2 Top 20antibiotics for injection in the list of DDDs before and after intervention

3.2 注射用抗菌藥物應用情況

由表1可見，干預后我院頭孢菌素類藥由于總用量比干預前有所減少，所以銷售金額和DDDs都明顯下降，說明干預后該類藥的應用得到了很好控制；干預后頭孢菌素類藥的DDDs所占比例反而上升了2.12%，說明干預后該類藥的應用比其他藥要多。結合我院抗菌藥物主要以手術預防用藥、其消耗量最大的特點，說明醫師在選擇手術預防用藥時應用頭孢菌素類藥的比例在增加。青霉素類、喹諾酮類、頭霉素類藥在我院的應用多為手術預防用藥，且干預前為選藥不合理。通過嚴格的管理，這3類藥的銷售金額下降最為明顯。干預后其銷售金額所占比例分別下降了47.68%、43.75%和32.95%，DDDs所占比例也下降了40.23%、49.56%和41.54%，說明管控效果良好。而糖肽類、三唑類、林可酰胺類、碳青霉烯類藥在我院手術預防用藥中不是主要品種，其銷售金額和DDDs干預前、后變化不大。

由表2可見，干預前、后我院頭孢呋辛的DDDs變化不大，均列第1位。這是由于我院以骨科為主要科室，手術量大，特別是預防、治療人工關節感染需要應用該藥[6]。林可酰胺類藥克林霉素主要針對革蘭陽性（G+）球菌，在骨組織的濃度高，在我院用于β-內酰胺類皮試陽性的患者的手術預防用藥。由于我院頭孢菌素類藥均需做皮試，且皮試結果陽性率較高，所以克林霉素應用也較廣泛，其DDDs列第2位。

單品種DDDs下降列前5位的分別是頭孢美唑、莫西沙星、頭孢替安、左氧氟沙星、哌拉西林/舒巴坦。頭霉素類作為手術預防用藥級別過高，故頭孢美唑被我院限制應用，使得其DDDs大幅下降，是DDDs降幅最大的品種，由干預前的第3位下降至干預后的第17位。其DDDs由干預前的7090.00下降到干預后的1818.25，下降74.36%。由于近年來耐喹諾酮類藥細菌迅速出現，并且快速增長，因此我院嚴格控制喹諾酮類藥的應用，結果莫西沙星、左氧氟沙星的DDDs都有大幅下降，其排序分別由干預前的第4、7位下降至干預后的第10、18位。另外，由于青霉素+酶抑制劑不得用于Ⅰ類切口手術預防用藥，所以哌拉西林/舒巴坦的DDDs也大幅下降。

我院此次專項整治活動以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，藥劑科與院感染辦為骨科應用抗菌藥物制定了不同科室的臨床應用細則，院感染辦進行實時監察。我院臨床藥師對合理應用抗菌藥物也起到了重要的作用。通過實施綜合干預措施，我院做到了以第2代頭孢菌素、林可酰胺類作為手術預防用藥的主要品種，同時減少了喹諾酮類、頭霉素類、青霉素類作為手術預防用藥的現象，使得我院注射用抗菌藥物應用更趨合理。

[1]李文杰，李小云，范雪亮，等.抗菌藥物超劑量使用的后果及其原因概述[J].中國藥業，2012，21（2）：47.

[2]毛小紅，祁金文，王燕.醫院藥師應大力促進抗生素的合理使用[J].中國藥業，2009，18（2）：46.

[3]王強，金巖，李婉，等.藥品的解剖學治療學化學分類索引及規定日劑量[M].1版.北京：中國協和醫科大學出版社，2003：108.

[4]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].17版.北京：人民衛生出版社，2011：40.

[5]鄒任良.2007－2009年我院注射用抗生素使用情況分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2010，10（5）：408.

[6]Sousa R，Pereira A，Massada M，et al.Empirical antibiotic therapy in prosthetic joint infections[J].Acta Orthopaedica Belgica，2010，76（2）：254.