某二級醫院住院患者2010－2012年抗菌藥物使用強度分析

鄭佳昳，馮立，王慧容（1.西南大學醫院藥劑科，重慶400715；2.重慶職業病防治院，重慶400067；.重慶市第十三人民醫院，重慶 40005）

抗菌藥物是目前臨床應用廣泛、品種最多、消耗量最大的一類藥[1]，其不合理應用不僅會增加不良反應和相關藥源性疾病的發生率，而且會導致細菌耐藥，嚴重威脅人類的生命健康。因抗菌藥物濫用引起的耐藥問題已被世界衛生組織（WHO）列為世界七大公共衛生問題之一。合理應用抗菌藥物可有效降低醫療成本，減輕患者的經濟負擔，減少耐藥菌產生和藥源性疾病的發生[2]。為此，衛生部決定于2011－2013年在全國范圍內開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動。某院是一家二級綜合醫院，為了積極配合衛生部于2011年開始的抗菌藥物專項整治工作，相關管理部門提出必須按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[3]，嚴格把握藥品供需的發展趨勢，加強抗菌藥物的臨床合理應用監管。現筆者對該院2010－2012年各類抗菌藥物的使用濃度（AUD）及其變化趨勢與不合理用藥情況進行統計、分析，旨在為下一步抗菌藥物專項整治工作的開展提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從該院藥庫計算機管理軟件系統中查詢2010－2012年住院患者口服及腸道外給予抗菌藥物的各品種出庫數量、銷售金額，并進行統計、分析。抗結核藥、抗寄生蟲藥、抗病毒藥及其他局部應用抗菌藥物不在本次統計范圍之內。

1.2 方法

采用WHO推薦的限定日劑量（DDD）方法，參照《衛生部抗菌藥物臨床應用監測網藥品字典及DDD值》確定每種抗菌藥物的DDD值[4]，未列出的品種參考藥品說明書并結合臨床用藥習慣綜合確定。用藥頻度（DDDs）＝某藥的年消耗量/DDD值。抗菌藥物AUD以平均每日每100張床位所消耗的DDD數表示，即DDD/100人/天，AUD＝（DDDs/用藥總人天數）×100。

2 結果

根據《國家處方集》，結合重慶市衛生局公布的2012年版《重慶市抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》[5]，將該院應用的抗菌藥物分為青霉素類、頭孢菌素類、其他β-內酰胺類、大環內酯類、喹諾酮類、氨基糖苷類、硝基咪唑類、林可酰胺類、抗真菌類共9個大類，其中頭孢菌素又分為第1、2、3、4代，并分別對其進行統計（2012年版《重慶市抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》將第3、4代頭孢菌素列為1類管理）。

2.1 各年度各類抗菌藥物的AUD統計

自開展專項整治工作以來，該院限定了抗菌藥物品種及品規，由原來的68種106個品規調整為了35個品種72個品規，并且對特殊使用級抗菌藥物限定了處方權限。各年度各類抗菌藥物的AUD統計見表1。

表1 各年度各類抗菌藥物的AUD統計（DDDs/100人/天）Tab 1 AUD of antibacterials during 2010－2012（DDDs/100 persons/day）

由表1可見，該院住院患者抗菌藥物的總AUD自2010年以來呈逐年下降趨勢，與衛生部統計的2005－2007年全國醫院抗菌藥物的AUD均值為85.10、76.2、78.40 DDDs/100人/天比較[6]明顯要低。表明該院的抗菌藥物專項整治工作已初見成效，但離衛生部規定的控制在40 DDDs/100人/天以下的要求還有一定差距。

具體到各類抗菌藥物，青霉素類和第1、2代頭孢菌素類的AUD均逐年降低，而大環內酯類、氨基糖苷類、硝基咪唑類的AUD則逐年上升。被列為限制使用級和特殊使用級的第3、4代頭孢菌素類和其他β-內酰胺類，是近3年來該院AUD增加最快的藥物。第3、4代頭孢菌素類2011年的AUD排名下降至第2位，2010、2012年分別為全年AUD最高的藥物，2012年更是高達15.14DDDs/100人/天。其他β-內酰胺類的AUD在2011、2012年分別列全年的第1、2位。說明該院住院患者抗菌藥物的應用情況還存在不合理因素，而且形勢較為嚴峻。下一步的整治重點應該主要針對這2類抗菌藥物進行。

2.2 各年度DDDs排序列前15位的抗菌藥物及DDC統計

各年度DDDs排序列前15位的抗菌藥物及DDC統計見表2。

表2 各年度DDDs排序列前15位的抗菌藥物及DDC統計Tab 2 Top 15antibacterials in the list of DDDs and their DDC during 2010－2012

由表2可見，DDDs排序列前15位的抗菌藥物各年度變化不大，且該院用藥途徑以靜脈給藥為主，其中其他β-內酰胺類藥氨曲南一直排在前3位，喹諾酮類只保留了左氧氟沙星1種，大環內酯類只有阿奇霉素和紅霉素，氨基糖苷類只有慶大霉素在臨床應用，其余大部分均為β-內酰胺類，這也反映出該院用藥不盡合理。從2011年開始，該院對住院嚴重感染患者進行可能致病菌培養和藥物敏感性試驗。根據該院已測得的數據結果，發現金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對青霉素G及大多數第1、2代頭孢菌素的耐藥率均超過了50%；腸桿菌對氨曲南的耐藥率低于5.5%，對含有酶抑制劑的頭孢哌酮/舒巴坦保持較好的敏感性，耐藥率低于15%。

2.3 各年度各科室抗菌藥物的AUD統計

各年度各科室抗菌藥物的AUD統計見表3。

表3 各年度各科室抗菌藥物的AUD統計Tab 3 AUD of antibacterials in each department during 2010－2012

由表3可見，3年來該院各科室抗菌藥物的AUD分布變化不明顯，內科系統的AUD一直保持較高，可能是由于該院內科患者多以老年慢性多發病為主，醫師多以經驗性、預防性用藥為目的，這是造成抗菌藥物不合理應用的主要原因。鑒于這種情況，筆者建議應進一步加強對該院內科系統抗菌藥物的應用管理，對內科應用特殊限制級抗菌藥物必須進行微生物檢測和細菌敏感性試驗，禁止醫師經驗性用藥。另外，有6種抗菌藥物的DDC超過了100元，有2種超過了200元，說明該院住院患者藥品費用中抗菌藥物費用比例較高，醫師偏愛應用價格昂貴的藥物，需要引起重視。

3 討論

AUD是2011年4月衛生部在全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動中首次提出的控制項目，要求各級醫療機構力爭將醫院抗菌藥物的使用強度（AUD）控制在40 DDDs/100人/天之內。該指標可監測住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強度，其結果不受藥品銷售價格、每日劑量不同、用量不同、用藥次數不同而無法比較的影響，能夠實現不同科室、不同醫院、不同地區甚至不同國家的用藥情況對比，可為各醫院限制抗菌藥物濫用提供可量化方案。

經統計表明，該院抗菌藥物的AUD總體呈下降趨勢，2011年比2010年下降了3.47%，從2011年開展專項整治工作至今，AUD下降比例達到了8.48%。

由表1可見，該院青霉素類的AUD逐年下降，特別是近年來大量應用的青霉素、β-內酰胺酶抑制劑復方制劑已基本未在臨床應用。青霉素類在臨床已應用很長時間，某些細菌對其耐藥性很高，如青霉素對絕大部分葡萄球菌耐藥，肺炎鏈球菌也出現大量耐藥菌株，使其臨床應用受限。

DDDs排名前15位的抗菌藥物中，頭孢菌素類約占一半。該類藥的優點是抗菌譜廣、品種多、殺菌力強、耐青霉素酶、毒性低、過敏反應較青霉素少見，因此深受臨床醫師青睞，應用相當廣泛。由表1可見，早期應用廣泛的第1代頭孢菌素的AUD逐年下降，從2010年的第2位下降到2012年的第9位，這與近年來第1代頭孢菌素產生了大量耐藥菌株有關。第2代頭孢菌素的AUD也有所下降，但排名較穩定，此類抗菌藥物對大多數革蘭陽性（G+）菌、革蘭陰性（G－）菌有效，廣泛應用于臨床各類感染，排名較合理。

第3、4代頭孢菌素特別是近年來新上市的頭孢甲肟、頭孢吡肟的AUD增加迅速，這可能是由于該類藥應用時間短、耐藥菌株少、抗菌譜廣，對大部分細菌產生的β-內酰胺酶穩定，臨床療效確切。但大量應用勢必會導致細菌耐藥性的快速發展和多重耐藥菌株的過早出現，造成超廣譜β-內酰胺酶的產生。且該類藥DDC偏高，會增加患者的經濟負擔，應引起重視。

其他β-內酰胺類藥氨曲南的AUD一直排在前列，可能是由于該藥不需皮試、應用方便，臨床大量應用。但其應用范圍較窄，只對G+菌敏感，應用多為不合理用藥，大量應用易造成耐藥菌株的快速產生，因此應在有明確細菌培養和藥物敏感性試驗結果的情況下選用。按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，第3、4代頭孢菌素和其他β-內酰類多為限制級使用，臨床應用必須有明確的指征。該院規定應用上述抗菌藥物的患者應進行微生物檢測和細菌敏感性試驗，并且開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息。

從本次統計結果看，該院喹諾酮類的AUD明顯下降，品種單一。以前廣泛應用的氟喹諾酮類藥如加替沙星、帕珠沙星等已基本不用，現在臨床只保留了療效確切、毒副作用較低、價格便宜的左氧氟沙星。由于左氧氟沙星特殊的作用機制，與其他抗菌藥物間無交叉耐藥性，不需皮試，應用方便，曾一度達到了濫用的程度，造成其耐藥率已達到60%～70%[7]，對大部分致病菌無效。從全國其他地區和醫院情況分析，此類抗菌藥物的應用都呈下降趨勢[8]。

綜上所述，該院抗菌藥物的應用仍存在一些問題，尤其是第3、4代頭孢菌素的AUD增加過快。醫院管理部門應根據該院的致病菌譜、細菌藥物敏感性試驗結果等狀況，進一步加強其臨床應用監管力度，以規范臨床醫師合理用藥。

[1]郭澄，張劍萍，華雪蔚.從處方分析探討“全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動”的必要性[J].中國藥房，2012，23（2）：97.

[2]胡寶榮，哈力.我院2008－2010年抗菌藥物使用與細菌耐藥性分析[J].中國藥房，2011，22（42）：48.

[3]衛生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].2012-08-01.

[4]衛生部.衛生部抗菌藥物臨床應用監測網抗菌藥物分類及規定日劑量（DDD）值[S].2011-08-26.

[5]重慶市衛生局.重慶市抗菌藥物臨床應用分級管理目錄：2012年版[S].2012-07-31.

[6]杜德才，周書明，沈愛宗.醫院抗菌藥物使用強度分析[J].中華醫院感染學雜志，2010，20（6）：848.

[7]史桂玲，張惠娟，孫秀穎.我院住醫院患者2008－2010年抗菌藥物使用強度分析[J].中國藥房，2012，23（6）：510.

[8]鐘皎，嚴子禾，趙文艷.我院細菌耐藥性調查及與抗菌藥物使用強度的相關性分析[J].中國抗生素雜志，2011，36（2）：160.