腹腔鏡聯合膽道鏡在肝膽管結石中的臨床效果觀察

李漢智

肝內膽管結石在膽道疾病中也較為常見，臨床醫師為治療肝膽管結石進行了不少探索，為提高臨床治療效果也設計了不少新的手術方法。隨著醫療器械的發展，腹腔鏡、膽道鏡等這些設備開始用于肝膽管結石的治療[1-2]。為了觀察腹腔鏡和膽道鏡在肝內結石中的治療效果，本文選擇本院肝膽管結石病例，采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療，觀察其治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年3月-2012年3月肝膽管結石患者共80例，上述患者隨機分為兩組，觀察組和對照組。觀察組40例，男21例，女19例，年齡37～66歲，平均（48.8±6.1）歲；其中肝總管結石14例，膽總管結石17例，左側肝內膽管結石6例，其他3例為右側肝內膽管結石。對照組患者組40例，男20例，女20例，年齡38～67歲，平均（47.9±5.3）歲；其中肝總管結石15例，膽總管結石18例，左側肝內膽管結石5例，其他2為右側肝內膽管結石。兩組患者在性別、年齡、結石所在部位等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組患者實施高位膽管切口取石術。膽總管切口延長到肝管匯合處，在直視下，通過左右肝管開口粗對各個分支內的結石進行清除，同時切開肝內膽管，解除其狹窄。如果結石位置較淺，在肝臟表面的淺表處，切開肝實質從肝內膽管切口，取出結石。術畢放置T管，或者實施膽腸內引流。觀察組患者行腹腔鏡聯合膽道鏡下的微創手術：患者全身麻醉成功后，建立二氧化碳氣腹，建立操作孔以及鏡孔等。確定膽總管后，縱軸挑開膽總管前壁約0.5 cm，而后縱行切開長約1.0 cm切口，通過主操作孔，纖維膽道鏡置入，探查結石情況，可采用石網籃取出結石，如果結石過大而發生嵌頓的結石，應用膽道鏡擴張法、咬碎法等取出結石。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術所需時間、術中的出血量、術后引流時間、術后殘石情況；對兩組患者進行隨訪，記錄復發情況。

1.4 統計學處理 采用統計學軟件SPSS 14.0進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者觀察指標比較 觀察組手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術中出血量低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后引流時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后殘石率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組復發率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組觀察指標比較

3 討論

肝膽管結石是常見的膽石癥。肝內膽管結石的臨床表現各有差異，當結石局限于肝內膽管某段的肝管內，患者早期可能沒有顯著臨床癥狀和體征；當結石在肝內膽管系統普遍存在時，可出現膽汁性肝硬化、肝萎縮及肝膿腫等，此時臨床表現較為復雜。肝內膽管結石是膽管結石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內的結石。它可以單獨存在，也可以與肝外膽管結石并存。一般為膽紅素結石。肝內膽管結石常合并肝外膽管結石。肝內膽管結石不僅是常見病，更重要的是由此引起的嚴重并發癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因[3-4]。肝內膽管結石的發病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關。感染是導致結石形成的首要因素，感染原因常見的是膽道寄生蟲感染以及復發性膽管炎。感染細菌的來源主要是腸道，在感染細菌中常見的是大腸桿菌和厭氧菌類。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時產生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時產生內生性葡萄糖醛酸苷酶，能使結合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著。膽汁滯留是肝內膽管結石形成必要條件，只有在膽汁滯留的條件下，膽汁中的成分才能沉積并形成結石[5-7]。引起膽汁滯留有膽道炎性狹窄和膽道畸形；在梗阻的遠端膽管內壓力升高，膽管擴張，膽流緩慢，有利于結石的形成[8-9]。此外，膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物質，炎性滲出物，脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與結石的形成。

傳統治療肝內膽管結石多采用開腹手術治療，但容易因為切口導致患者出現較大創傷和不適。隨著醫療器械技術發展，無創技術也隨之發展。現在，膽道纖維內鏡系統在肝內膽管結石治療中發揮著重要作用，可在清楚視野下，進行無創無出血手術，能夠較為徹底的取出肝內膽管結石[10-12]。腹腔鏡技術在膽道疾病治療中不斷應用和發展。在本文中，觀察組采用腹腔鏡聯合膽道鏡取石，觀察組手術時間低于對照組，術中出血量少于對照組，術后引流時間短于對照組，術后殘石率和復發率均低于對照組，說明腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石所需手術時間短，術中出血量少，術后復發率低等優點。再者，腔鏡聯合手術的適應證較傳統手術廣，傳統手術對患者的心肺功能、身體狀況等要求較為嚴格，而上述兩種腔鏡聯合手術能夠更好的滿足患者需要，適應證較廣，應用范圍較大。

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