經皮腎穿刺微造瘺取石術治療復雜性腎結石120例臨床觀察及體會

陸劍君

復雜性腎結石包括多發性結石、鹿角形結石、巨大腎結石，患者患病后癥狀較輕，病程較長。開放式手術治療復雜性腎結石存在殘石率高、出血量大、復發率高、易感染等缺陷，其臨床使用受到了越來越多的限制[1]。微創經皮腎鏡取石術操作簡單、創傷小、恢復快、出血少，且可重復治療，已得到了越來越多的業內人士的認同[2]。本院自使用經皮腎穿刺微造瘺取石術治療復雜性腎結石后，取得了較為滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2009年2月-2011年2月在本院治療的復雜性腎結石患者120例，其中男74例，女46例，年齡31～67歲，平均（44.2±16.5）歲，經常規泌尿B超檢查、雙腎CT檢查、靜脈尿路造影、腎輸尿管膀胱X線檢查后，顯示腎結石大小為2.1～6.3 cm，平均（4.2±1.8）cm，有112例存在不同程度的腎積水，單發性結石42例，多發性結石78例，鹿角狀結石80例，雙側腎結石14例，雙腎盂畸形合并雙腎盂鑄型結石4例，曾行開放式手術或體外沖擊波碎石42例。將120例患者分為治療組與對照組，每組60例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者術前均給予相應的止痛、解痙、抗炎、補液、中藥等對癥治療。治療組：術前行CT檢查、靜脈腎盂造影明確腎盞與腎結石的三維解剖關系。以膀胱鏡逆行留置F5或F6輸尿管導管，通過此導管輸入美蘭或生理鹽水輔助穿刺，隨后在B超的引導下行經皮腎穿刺，穿刺成功后以安全導絲引導，擴張穿刺通道，建立F16、F18通道并置入腎鏡或輸尿管鏡，行氣壓彈道碎石，超聲碎石或鈥激光碎石，鉗取碎石顆粒并沖洗。術后放置輸尿管內支架和腎實質造瘺管。對照組：以經皮腎微造瘺輸尿管鏡氣壓彈道碎石后，應用抗生素5 d，于術后1周行X-光檢查腎-輸尿管-膀胱攝影，并進行常規體外碎石治療，以B超定位，沖擊2500～3000次，電壓18～20 kV。

1.3 觀察指標 對比兩組患者的治療有效率、并發癥與不良反應的發生率和住院時間，并于術后1個月進行KUB檢查，術后6個月比較兩組患者的復發率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療結束后，治療組一次性碎石52例，二次碎石5例，單通道取石55例，多通道取石2例，結石清除率為95%，術中平均出血（145±36）ml，平均手術時間（104±21）min，平均住院時間（6.5±2.3）d，術中無大出血、臟器損傷等并發癥，無一例死亡，穿刺成功率為100%，術后大部分患者有輕、中度血尿，3 d后自動好轉，有1例患者下床過早導致大出血，經選擇性腎動脈栓塞治療后無礙，無手術所致腎功能衰竭、輸尿管腎盂交界處狹窄等嚴重并發癥，術后6個月隨訪有2例復發；對照組一次性碎石21例，二次及以上碎石12例，結石清除率為55%，平均手術時間（96±6）min，平均住院時間（14±2.3）d，無一例死亡，術后大部分患者有輕、中度血尿，3 d后好轉，有4例患者發熱、2例腎絞痛、1例咳血，經相關治療后均明顯好轉。術后6個月隨訪有9例復發，見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

3 討論

上世紀80年代之前，對復雜性腎結石的治療只能以開放式手術進行，而開放式手術創傷較大，術中和術后出血較多，對腎功能有一定程度的影響，還有可能會引起腎盂狹窄等問題，且術后恢復較慢，術后一旦發生繼發性出血，患者需進行腎切除術[3-5]。而常規體外沖擊波碎石術一次性碎石率較低，需多次碎石，極可能引起腎臟大規模纖維化，且碎石后輸尿管易形成石街，增加處理難度，排石難以清除干凈，使其使用受到了不少限制。

近年來，隨著外科腔鏡的進步與手術器械的改進，經皮腎穿刺微造瘺取石術已廣泛應用于腎結石的治療，經皮腎穿刺微造瘺取石術屬外科技術，皮膚切口通常<2 cm，具有成功率高、創傷小、適應證多、并發癥少的優點[6-8]。經皮腎穿刺微創造瘺通道是進行碎石取石的關鍵步驟，在本次研究中，治療組患者均以B超引導，一次成功。B超可在穿刺造瘺時顯示腎臟與其相鄰組織和穿刺針的位置關系，提供三維立體信息，且無放射性，即使是造影劑過敏者也能使用[9-10]。

單一通道取石速度較慢，有時也難以清除所有結石，因此，施術者可根據實際情況建立多個通道，多通道能夠有效避免沖洗引起壓力過高造成感染擴散，且細小結石可通過其他通道排除，減少碎石殘留，加快取石，具有明顯的優勢。總而言之，在B超的引導下行經皮腎穿刺微造瘺取石術治療復雜性腎結石具有創傷小、恢復快、并發癥少、復發率低的優點，值得臨床推廣。

[1]王亮，李沙丹，梁平，等.微創經皮腎穿刺取石術治療復雜性腎結石[J].中國內鏡雜志，2011，17（3）：324-325.

[2]舒楊柳，鄭勁松，邱元林，等.微創經皮腎鏡取石術治療腎結石[J].當代醫學，2010，16（20）：93-94.

[3]張延明，黃隨富，呂棟，等.經皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石術治療腎結石臨床分析[J].當代醫學，2011，17（19）：99.

[4]韓海，吳志堅，鐘浩光，等.多發性多部位腎結石的體外沖擊波碎石后加用經皮腎穿刺造瘺取石（附34例報告）[J].臨床泌尿外科雜志，2007，22（4）：272-274.

[5]岳良，嚴景元，李程，等.微創經皮腎取石術嚴重出血原因及防治[J].當代醫學，2012，18（17）：12-13.

[6]彭乃雄，王細生，曾俞霖，等.結石性膿腎的微創治療（附36例報告）[J].中國醫藥導刊，2010，12（12）：2027-2028.

[7]王大偉，盛暢，魯軍.腎結石合并輸尿管結石的微創治療[J].中國微創外科雜志，2011，11（3）：222-224.

[8]張繼來，張正龍，陳明，等.微創經皮腎穿刺取石術聯合體外沖擊波碎石術治療腎結石[J].中國內鏡雜志，2009，15（4）：417-418.

[9]許健斌，楊永青，楊水華，等.微創經皮腎鏡取石術治療孤立腎腎結石38例報告[J].中國實用醫藥，2010，5（18）：44-45.

[10]趙旭，鐘鴻烈，李永剛.應用輸尿管鏡急診治療輸尿管結石梗阻性腎衰46例分析[J].中國誤診學雜志，2009，9（6）：1437-1438.