髖關(guān)節(jié)置換和股骨近端髓內(nèi)釘治療粗隆間骨折的臨床研究

楊希亮

股骨轉(zhuǎn)子間骨折又稱為粗隆間骨折，是臨床骨科常見的病種，最常見于老年人，約占全身骨折數(shù)量的3%，骨折原因通常為跌倒，其發(fā)生與老年人的骨質(zhì)疏松、骨骼的脆度增加而骨骼強度降低等密切相關(guān)[1]。隨著我國進入老齡化社會，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率也在逐年不斷增高，因為股骨轉(zhuǎn)子間骨折一旦發(fā)生會對患者家庭及社會都會帶來沉重的負擔，所以選擇一種有效、安全并且并發(fā)癥少的方案治療該病具有重要意義[2]。研究表明在沒有手術(shù)禁忌證的前提下，手術(shù)治療的臨床療效明顯優(yōu)于非手術(shù)治療[3]。隨著手術(shù)方法和醫(yī)療器械的不斷發(fā)展創(chuàng)新，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療手段越來越多，股骨近端釘和人工全髖關(guān)節(jié)置換是兩種常見的手術(shù)方式，在治療老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折方面，兩種方法存在一定的爭議[4]。作者設(shè)計本研究將人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）與股骨近釘（PFNA）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折進行臨床對比，旨在探索一種治療老年轉(zhuǎn)子間骨折更為安全有效的治療手段，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月-2012年2月本院骨科收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者200例，其中：（1）男90例，女110例；年齡62～89歲，平均（72.32±5.67）歲。（2）按Evans骨折分型標準可分為，一類I型10例，Ⅱ型25例，Ⅲ型80例，Ⅳ型70例，二類15例。（3）合并癥包括慢性阻塞性肺氣腫20例，高血壓35例，糖尿病20例，冠心病45例。（4）致傷原因有不慎跌倒l55例，車禍30例，高窄墜落傷5例，壓砸傷l0例。將患者隨機分為THA組與PFN組.每組各100例。THA組男35例，女65例，平均（72.12±5.34）歲；PFN組男40例，女60例，平均（71.81±5.44）歲。兩組性別、年齡、Evans骨折分型和合并癥等各個方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前準備及處理 入院后立即給予皮膚牽引或者是脛骨結(jié)節(jié)牽引，完善心肺、肝腎、腦功能檢查，評估患者一般情況，請有關(guān)科室會診，控制血壓、改善心肺功能、調(diào)節(jié)血糖、糾正貧血及電解質(zhì)紊亂等。使血壓穩(wěn)定在145/85 mm Hg左右，血糖控制8.1 mmol/L左右，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。既往有心腦血管病史的患者術(shù)中和術(shù)后均給予持續(xù)心電監(jiān)護。手術(shù)前半小時應用抗生素，保證術(shù)中抗生素濃度。

1.3 手術(shù)方法 THA組：采用改良的Gibson或者Moore入路，逐層切開顯露大轉(zhuǎn)子、股骨頸、股骨頭及髖臼緣。于小轉(zhuǎn)子上約1.5 cm處，前傾5°～10°截斷股骨頸，取出骨折線與截骨面之間的股骨頸及股骨頭，向上外側(cè)牽出股骨的近端。將分離的股骨頸擴髓，與骨折端拼接，骨折塊可用骨水泥和鋼絲捆扎固定，股骨髓腔擴髓，前傾15°置入骨水泥型股骨假體柄。因老年人骨質(zhì)疏松，所以采用骨水泥型髖臼杯。復位檢查關(guān)節(jié)活動度，放置引流管，關(guān)閉切口結(jié)束手術(shù)。PFN組：患者仰臥，C型臂透視下閉合牽引復位，注意保持頸干角及前傾角。在大轉(zhuǎn)子頂點以上約5 cm處做長約5 cm的縱型切口，逐層切開顯露大轉(zhuǎn)子，以大轉(zhuǎn)子頂點作為進針點，插入導針，透視證實位于髓腔內(nèi)，空心鉆頭沿導針擴髓，將PFN主釘打入股骨近端，沿側(cè)方導向器將導針打入股骨頸，測深后鉆頭擴開外側(cè)皮質(zhì)，打入螺旋刀片并鎖定，最后擰入遠端鎖定螺釘，擰人尾帽。放置引流，關(guān)切切口結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后治療 術(shù)后1～2 d拔除引流管，給予抗生素預防感染，低分子肝素皮下注射，預防血栓。穿防旋鞋，患肢外展約30°，不負重功能鍛煉，2周后下地逐漸負重鍛煉；PFN組術(shù)后股四頭肌鍛煉，2周后不負重鍛煉，6～8周后復查后可拄拐下地鍛煉。

1.5 療效評價 術(shù)后隨訪，對兩組的平均手術(shù)時間、平均住院時間、手術(shù)出血量、術(shù)中X線透視次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后下地時間等進行對比。采用MedliD’Aubigne評分方法[5]評價髖關(guān)節(jié)功能（≥l7分者為優(yōu)，13～16分者為良，9～l2分者為可，≤8分者為差）。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對比結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；THA組術(shù)中出血量較PFN組多，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；THA組患者術(shù)中X線透視次數(shù)、平均術(shù)后下床活動時間、平均住院時間均較PFN組低，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥對比結(jié)果 THA組患者并發(fā)癥發(fā)生率較PFN組低，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 平均手術(shù)時間（min） 平均術(shù)中出血量（ml） 平均X線透視次數(shù)（次） 平均住院天數(shù)（d） 平均下地時間（d）THA 組（n=100） 58.34±12.22 309.22±20.67 0.21±0.06 15.21±4.21 19.34±9.37 PFN 組（n=100） 56.14±11.25 201.56±18.25 3.76±0.98 31.57±10.12 43.87±12.95 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

表2 兩組并發(fā)癥比較

2.3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能對比結(jié)果 THA組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比PFN組高，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

3 討論

老年人群因為年齡因素骨骼常常會發(fā)生骨質(zhì)疏松，同時老年人由于腦血管等多種因素導致活動機能下降，常常容易摔倒，摔倒后髖部外側(cè)著地，發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，所以股骨轉(zhuǎn)子間骨折成為臨床最常見的老年人骨折[6]。骨折線常位于股骨頸關(guān)節(jié)囊邊緣水平以下到股骨小轉(zhuǎn)子水平以上的部位。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一旦發(fā)生對患者及及其家庭乃至社會都會帶來重大的影響負擔，對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療顯得尤為重要。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療包括保守和手術(shù)治療，但是保守治療需要患者長期臥床，因患者一般年齡較大，臥床的各種并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率會明顯升高[7]。所以股骨轉(zhuǎn)子間骨折首選手術(shù)治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療的方式也越來越多，主要內(nèi)固定材料包括角鋼板、DHS、Camma釘以及本研究涉及的PFNA和THA等[8]。PFNA由PFN（股骨近端釘）改進得來，保留PFN的優(yōu)點改進了PFN的缺點，在股骨近端骨折應用廣泛，其具有有創(chuàng)傷小、操作簡單、抗旋轉(zhuǎn)能力強、穩(wěn)定性高等優(yōu)點[9]。THA適用于高齡轉(zhuǎn)子間骨折的患者，優(yōu)點是術(shù)后下地時間早、關(guān)節(jié)功能好、術(shù)后并發(fā)癥少[10]。本研究結(jié)果顯示兩種手術(shù)方法的耗時無差別，原因可能是兩種手術(shù)均較成熟，尤其是THA手術(shù)操作熟練，大大縮短了手術(shù)時間。PFNA手術(shù)因操作簡單、創(chuàng)傷小所以術(shù)中的出血量明顯少于THA組。在平均住院時間、術(shù)中X線透視次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后下地時間比較THA組均低于PFNA組，分析原因可能是人工全髖關(guān)節(jié)置換能早期提供穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)活動，患者可以早期下床負重活動鍛煉，有效的預防髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生，明顯降低由長期臥床所致的并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率。從這些著方面考慮，筆者認為對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折高齡患者應該首選人工全髖關(guān)節(jié)置換。

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