探討抗生素聯合應用對D-檢驗陽性葡萄球菌的體外抗菌活性

劉黎宏

葡萄球菌是一群革蘭陽性球菌，是造成醫院感染的主要病原菌之一，由于沒有科學、合理地選擇抗生素，以及甲氧西林葡萄球菌的所占的比例越來越高，使得葡萄球菌對多種抗生素產生多重耐藥，這在臨床上是一個嚴重的問題[1]。所以，在對MRS造成的感染進行治療時，可以考慮大環內酯類、B類鏈陽性菌素以及林可酰胺類等。然而，葡萄球菌對B類鏈陽性菌素的耐藥機制和erm基因存在著一定的關系，因為erm基因在進行編碼時會產生一種紅霉素核糖體甲基化霉，這種霉很容易造成23SrRNA的甲基化效應，從而使B類鏈陽性菌素對核糖體的親和力大大降低，最終產生耐藥[4-5]，這種耐藥可以分為如下兩種：固有耐藥與誘導耐藥，如果是誘導耐藥，則在進行常規藥敏實驗的時候，體現為對克林霉素敏感，但是當運用雙紙片法進行D-test的時候，能夠明顯的看到在靠近紅霉素的一側克林霉素抑菌圈在縮小。雖然細菌在沒有誘導劑的情況下對克林霉素比較敏感，但是將克林霉素應用于臨床中通常是看不到效果的。下面對36株D-test陽性葡萄球菌作常用抗生素的體外抗菌活性檢測，以便于對D-test陽性葡萄球菌的耐藥情況進行深入地了解，正確地將抗生素應用于臨床中。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 對某醫院住院患者的各種感染標本進行收集，取36株D-test陽性葡萄球菌，其中耐甲氧西林葡萄球菌占19株。

1.2 抗生素資料 萬古霉素、阿米卡星、左氧氟沙星[8]、紅霉素、克林霉素、頭孢西丁、頭孢唑啉等等。

1.3 培養基與儀器 M-H瓊脂購于英國公司，德靈MicroScan-Walkaway 40全自動細菌鑒定分析儀購于德國西門子公司。

1.4 標準質控菌株 衛生部臨床檢驗中心的金黃色葡萄球菌ATCC-25923.

1.5 細菌分離鑒定 依據一般方法對分離[3]細菌進行培養，在德靈MicroScan-Walkaway 40全自動微生物分析儀下進行細菌的鑒定，利用頭孢西丁紙片法來判斷耐甲氧西林葡萄球菌。

1.6 D-test方法 根據有關標準來進行。

1.7 藥敏試驗方法[9]運用瓊脂平板稀釋法對聯用抗生素以及單用各種抗生素的最小抑菌濃度進行測定，依據有關標準來判斷聯合抑菌指數：如果FIC<1，這說明兩種抗生素具有協同作用；12或者=2，則說明兩種抗生素具有拮抗作用。

2 結果

在運用單一抗生素時，萬古霉素的抗菌活性是最好的，抑菌率最高[6]；而聯合運用兩種抗生素時，萬古霉素與苯唑西林具有最佳的協同作用，并且它們之間不存在拮抗作用。單用抗生素以及聯用抗生素對D-test陽性葡萄球菌的體外抗菌活性以及FIC指數的具體結果。見表1、表2。

3 討論

葡萄球菌大多數都不會引起疾病，只有少數可以導致疾病，在臨床上，往往依據血漿凝固酶以及毒素產生的差異，將葡萄球菌分為以下兩類：凝固酶陽性金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性葡萄球菌，葡萄球菌是最普遍的化膿性球菌，主要引起毛囊炎、腦濃炎、肺炎以及肝濃炎[7]，還很容易引起交叉感染，菌體的直徑大概為0.8 μm，形狀為小球形。葡萄球菌可以自然變異，然而可能與臨床存在著密切聯系的變異是菌落L型變異以及藥物敏感性變異[6]。

表1 單用以及聯用抗生素對D-test陽性葡萄球菌的體外抗菌活性

表2 聯合應用抗生素對D-test陽性葡萄球菌的FIC

也存在著菌株對如下多種藥物耐藥：青霉素、新型青霉素、苯唑青霉素、亞胺培南、頭孢唑啉等等，把這類菌株叫做耐甲氧西林葡萄球菌，這些菌株給醫院感染控制帶來了嚴重的威脅。一般而言，有兩種途徑產生耐藥性，即產生了誘導酶，例如β內酰胺酶，這些誘導酶能夠使抗生素中的有效基因分解；另外一種就是敏感菌株經過相關噬菌體對耐藥基因的質粒進行轉導從而具有耐藥性[8]。

就目前的情況來看，臨床醫學面臨的主要難題之一是如何治療耐藥葡萄球菌引起的感染，在本文的實驗當中有36株單用抗生素的D-test陽性葡萄球菌MIC，其中VAN的抗菌活性以及抗菌率都是非常好的，其次是AMK與LVF，AMK的抑菌率達到了92%，LVF的抑菌率為69%。

但是依據實驗室的相關標準，在治療MRS時，有些藥物例如碳青霉烯類、β內酰胺酶抑制劑以及頭孢類等可能只有在體外才有活性，而在臨床上卻沒有活性[9]。所以，在本實驗中，CFZ真正的抑菌率應該是34%，隨著醫學技術水平的不斷提高，VAN在臨床中的應用也越來越廣泛，其中，異質性萬古霉素中介金黃色葡萄球菌大大降低了葡萄球菌對VAN的敏感度，因此，在臨床上應該要將這一原理充分利用起來。

將MIC90與MIC50聯合起來使用，相對于單獨使用藥物的MIC值而言，降低了3～15倍，這說明把幾種藥物聯合起來使用，具有一定的協同作用，且協同作用存在著差異，聯合用藥可以使單藥用量降低，這樣可以避免單藥用量過多而產生一些不良的反應，除此之外，由于AMK、VAN等都具有腎毒性以及耳毒性，如果聯合起來使用則會使毒性大大增加，因此，通常情況下都不同時使用。

就FIC指數而言，CFZ與VAN聯合起來使用效果是最好的，它們的協同作用達到了70%，并且不存在拮抗作用，所以在臨床上治療D-檢驗陽性葡萄球菌時，應該要盡可能地將CFZ與VAN聯合起來使用。

因為葡萄球菌的耐藥原理非常的復雜，耐藥率也在不斷上升，特別是當前醫院出現功能異質性萬古霉素中介金黃色葡萄球菌的感染時，在臨床上盡量不要單獨用藥，而要聯合用藥。因為各種藥物都有其自身的特性，作用的主要部位以及作用原理都是不同的，聯合起來使用可以說達到了藥物互補的目的，可以全面地對耐藥菌株進行抑制，避免耐藥菌株重復出現，特別是對于那些敏感性下降的菌株以及VAN的耐藥菌株[10]。所以，對于葡萄球菌引起的一系列感染，細菌室必須要進行D-test，以盡快將病原菌的耐藥表型找出來，給臨床治療提供科學、有效的依據。根據用藥經驗、患者個人的實際情況以及有關科學標準，選擇最好的抗生素，提高治療效率。

綜上所述，由于葡萄球菌的耐藥性在逐漸增強，再加上萬古霉素的金黃色葡萄球菌病例數目的增多，在對葡萄球菌引起的感染進行治療時，最好是聯合使用抗生素，這樣可以大大提高治療效率。

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