手部屈肌腱損傷微創修復臨床分析

林少輝 李朝輝 王大水

手部肌腱損傷為手部常見外傷，約占手部損傷的30%[1]，損傷多為開放性，常合并神經血管傷或骨關節損傷，也可發生閉合性撕裂傷。肌腱斷裂后，相應的關節失去活動功能[2]。目前采用的外科治療方法主要有傳統手術、微創手術和顯微手術等[3]。傳統手術理念認為對于手部肌腱損傷可以切除受損局部腱鞘，并只縫合深腱，但由于指深屈肌腱長腱鞘的血流來自于指淺屈肌腱的短腱鞘[4]，因此對于同時損傷指深、淺肌腱的患者，目前主張對深淺腱均行修復。本研究采用微創修復手術治療手部屈肌腱損傷患者44例，并以同期行傳統修復手術的44例患者為對照組，探討微創手術治療手部肌腱損傷的臨床效果及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月-2012年11月筆者所在醫院收治的手部屈肌腱損傷病例88例，將其隨機分為觀察組和對照組，每組44例。其中觀察組行微創修復術，男32例，女12例；年齡15～63歲，平均（38.7±7.2）歲；手術時間：受傷后1～9 h，平均（5.6±2.1）h；損傷類型：銳性切割傷30例，挫裂擠壓傷14例。觀察組行傳統修復術，男31例，女13例；年齡14～61歲，平均（36.9±8.1）歲；手術時間：受傷后0.5～9 h，平均（5.8±2.0）h；損傷類型：銳性切割傷28例，挫裂擠壓傷16例。兩組患者性別、年齡、手術時間及損傷類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 觀察組：對傷口進行徹底清創后，如合并有血管損傷，末梢血供不足，先用顯微器械行血管吻合術。采用臂叢阻滯麻醉，術前于手臂上氣囊止血帶，根據損傷時患指指位，屈肌腱患指伸直位時受損為伸直型，屈曲位時受損為屈曲型[5]。對于伸直型患指，采用Bruner切口，經腱鞘傷口輕拉出指深屈肌腱近斷端并固定，用Kessler法縫合肌腱，再用5-0滌綸線縫合外膜；對于屈曲型損傷患指，在離遠斷端約0.5 cm 處切開腱鞘，用津下法在近側傷口先縫合肌腱近斷端，將其穿過鞘管引至遠端切口處，固定肌腱近端，直接縫合肌腱近、遠端，最后將遠近兩腱鞘的切口及傷口進行縫合。松開止血帶，徹底止血后，關閉創口，用背側石膏托處外固定。對照組：術前準備均與術后外固定均與觀察組相同，術中與觀察組不同的是同一指淺、深屈肌腱同時斷裂者，僅縫合指深屈肌腱。

1.3 評價標準 根據手部肌腱修復后總主動活動度（TAM）標準進行療效評定。優：患指TAM和健側相同；良：患指TAM>健側的75%；中：患指TAM>健側的50%；差：患指TAM<健側的 50%[6]。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0 統計軟件進行數據分析，組間計數資料比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 術后1個月，觀察組和對照組優良率分別86.4%和56.8%，兩組療效比較差異有統計學意義（P<0.05）詳細見表1。

表1 兩組患者術后療效比較

2.2 兩組不良反應比較 觀察組和對照組術后粘連發生率分別為2.3%（1/44）和13.6%（6/44），比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

肌腱由腱周組織、腱鞘、肌腱支持帶組織等構成，具有精密的滑動功能和血管網滋養作用，肌腱滑動結構一旦損傷，將嚴重影響其滑動功能[7]。傳統手術方法對深淺肌腱同時損傷的情況，只修復深肌健，同時切除淺肌腱，這種方法嚴重影響了手指血運功能，且不能恢復滑液的營養、潤滑作用，妨礙術后傷口愈合和手指功能恢復[8]。微創修復術能夠將腱鞘與肌腱的斷端清晰地暴露于手術視野，避免了盲目的尋找斷端以致過度暴露肌腱的粗糙面。改良的Kessler縫合法能良好地對合斷裂的肌腱，且基本不影響肌腱背面的血液循環，有利于損傷手指血供的早期恢復；肌腱的斷端邊緣通過間斷內翻縫合，不僅吻合口較整齊，且抗張力的強度大，有利于肌腱的內源性愈合。

過去認為肌腱本身無主動愈合能力，依靠周圍組織長入成纖維細胞來完成，肌腱在愈合過程中發生黏連不可避免，但目前認為肌腱損傷修復后的粘連是影響功能恢復的主要因素[9]，術后需要早期運動訓練、物理治療及動力性支架應用等康復治療來提高效果，達到內源性愈合[10-11]。筆者總結多年臨床經驗認為，微創手術修復手部屈肌腱損傷應注意以下事項：（1）修復時間最好控制在傷后6～8 h內；（2） 創面保持清潔或污染較輕；（3）對于深淺肌腱均斷裂的情況，深淺肌腱都應縫合，單純縫合深腱不利于術后愈合；（4）修復時注意保護腱鞘和腱紐的完整性，有利于肌腱營養促進愈合，對腱鞘缺損的要進行修補；（5）縫合張力不能過大，外固定不可過緊。

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[3]柴益銅，江志強，張健.手部肌腱損傷微創手術的修復研究[J].現代醫生，2011，49（24）：40-41.

[4]鐘世鎮，張正治. 屈肌腱的外科解剖學[J].解放軍醫學雜志，2005，14（1）：61-62.

[5]王金昌，王天斌，李炳萬.Ⅱ區屈肌腱損傷修復后鞘內置入法的回顧：413例隨訪[J].中國組織工程研究與臨床康復，2009，13（44）：8671-8673.

[6]潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

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[8]楊順永.創修復手部屈肌腱損傷體會[J].中國傷殘醫學，2008，16（3）：45.

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[11]向鐵城，鄧展生，王歡喜.再改良式Bunnell法修復II區屈肌腱損傷[J].中國現代醫學雜志， 2005，15（15）：2351-2355.