有機磷農藥中毒急性并發癥的臨床研究

池興蘭

有機磷農藥中毒是內科急危重癥之一，可造成心、肺、腦、腎等多器官損害，導致昏迷、抽搐、肺水腫、腦水腫，甚至死亡，病死率極高。現對本院2008年1月-2011年12月共收治有機磷農藥中毒患者216例進行回顧分析，總結臨床特點，旨在預防并發癥，提高救治水平和降低病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2008年1月-2011年12月本院收治的有機磷農藥中毒患者216例，其中出現并發癥者68例，占31.48%，男22例，女46例，年齡13～75歲，平均39.8歲；68例均為口服中毒，其中樂果中毒15例，敵敵畏13例，甲胺磷10例，對硫磷8例，敵百蟲6例，久效磷6例，氧樂果5例，甲拌磷5例。

1.2 治療方法

1.2.1 入院即給予生理鹽水或清水洗胃，重者反復多次洗胃。

1.2.2 阿托品早期，足量靜脈推注，直至阿托品化后逐漸減量。

1.2.3 盡早給予碘解磷定或氯磷定等膽堿酯酶復能劑，24 h內可重復應用。

1.2.4 對癥支持治療，維持正常心肺功能，維持水電解質和酸堿平衡。

1.2.5 吸氧，保持呼吸道通暢，確保血氧飽和度在95%以上。

1.2.6 積極防治并發癥，出現腦水腫即給予甘露醇、甘油果糖等脫水治療和激素治療；出現心衰肺水腫者即給予強心、減輕前后負荷、改善通氣等治療；喉頭水腫、呼吸衰竭者行氣管切開，上呼吸機、心電監護，同時防治感染；消化道出血者制酸保護胃黏膜，止血等治療。

1.2.7 中、重度中毒者24 h內行血液灌流和血液透析治療。

2 結果

68例患者出現肺水腫24例，腦水腫16例，呼吸衰竭11例，中毒性心肌炎7例，中毒性肝炎6例，上消化道出血3例，急性腎衰1例。有兩種或兩種以上并發癥者12例。治愈62例，死亡6例，具體情況見表1。

表1 有機磷農藥中毒并發癥及轉歸情況 例（%）

3 討論

AOPP是常見的危重急癥，病情險惡，全身各系統器官均可出現中毒性損害，病死率高。2008年衛生部發布的第三次全國死因調查結果顯示：損傷與中毒是繼惡性腫瘤，腦血管病，心臟病，呼吸系統疾病后的第五大死亡原因。董林等[1]調查了某醫院急診科1年中的患者，統計發現急性中毒占同期急診患者的3.6%。舒李焱等[2]的急性中毒流行病學調查顯示，急性中毒高發于20～39歲年齡組，最多的是農民，排在首位為農藥中毒。農藥中毒仍是急性中毒研究的重點。

3.1 關于洗胃 徹底有效地洗胃是救治AOPP的前提。洗胃能夠阻斷毒物的再吸收，必須盡早開始，反復灌洗。肖章武等[3]認為洗胃仍是清除體內未吸收毒物的有效手段，也是必要手段。洗胃最好用生理鹽水，無條件可用清水洗胃，敵百蟲忌用堿性溶液洗胃，樂果、對硫磷忌用高錳酸鉀洗胃。洗胃液最少在10 L以上，并留置胃管，再次洗胃。導瀉是不起作用的，因大量阿托品會引起腸麻痹。有學者認為，洗胃以服藥在6 h之內效果最好，但對服藥量過大，即使達24 h只要無禁忌證，仍應進行洗胃[4]。筆者長期臨床實踐經驗認為，不管服藥后多長時間，凡是未洗過胃的，一律要徹底洗胃；凡是判斷為中重度AOPP的，每隔6小時洗胃1次，洗胃1～3 d。不要以洗出液是否混濁，是否有藥味來決定是否再次洗胃，因殘留在胃黏膜以及其他消化腺的毒物會重新釋放而被再吸收。

3.2 關于阿托品 阿托品是搶救AOPP幾十年來無可替代的抗膽堿藥，必須及早足量靜脈應用，盡早阿托品化。對AOPP患者搶救成功的關鍵是在迅速清除毒物的同時，盡早、合理、適量地應用特效解毒藥物[5]。有研究表明，大約有30%的APOO患者始終沒有瞳孔散大的表現[6]。對于肺部啰音，一般只有重度中毒患者才出現，對輕度和中度中毒患者沒有意義[7]。阿托品用量過大會引起阿托品中毒，阿托品依賴，甚至呼吸肌麻痹，有學者認為呼吸肌麻痹的發生與開始阿托品用量過大，且減量幅度過大有關，故不主張阿托品超大劑量應用[8]。阿托品用量不足或撤藥過快又會出現中毒反跳或中間綜合征。筆者認為，盡早阿托品化，把心率控制在120次/min左右是安全有效的，可避免阿托品用量過大或過小所致的各種并發癥。從死亡原因分析，多數與阿托品用量不足或減量過快有關，而阿托品輕度中毒患者稍有不安，輕微躁動，只要心率控制在120次/min左右都是非常安全的。

3.3 關于復能劑 膽堿酯酶復能劑可同有機磷酸酯競爭，能使被抑制的膽堿酯酶恢復活性，對解除煙堿樣毒性作用較明顯，對樂果、馬拉硫磷、敵百蟲、敵敵畏中毒療效差。復能劑須及早應用，對已老化的膽堿酯酶沒有復能作用。研究表明，在急性中毒2 h內可視為復能劑應用的“黃金”時間，而中毒后48 h再給復能劑療效較差或無明顯復能作用。值得注意的是，大劑量復能劑還能透過血腦屏障進入腦組織而致呼吸衰竭。如經反復給復能劑，膽堿酯酶仍不能達到滿意水平，可能膽堿酯酶已老化[9]，只能等待自身骨髓中的細胞系統增殖，等候新的膽堿酯酶再生，一般每日新生1%，需數月后膽堿酯酶活性才能恢復。在此期間無論是用大量復能劑或抗膽堿藥，可能均無濟于事，只能增加毒副作用。用適量阿托品對抗乙酰膽堿的作用可能是唯一的措施。

3.4 關于并發癥 導致有機磷農藥中毒死亡的原因往往是并發癥，本組216例AOPP患者有68例出現并發癥，占31.48%。最常見并發癥是肺水腫24例，占35.29%，其次是腦水腫16例，占23.53%和呼吸衰竭11例，占16.18%。中毒性心肌炎、中毒性肝炎、上消化道出血和急性腎衰竭也時有發生。出現并發癥的都是些中、重度中毒患者，與有機磷農藥毒性強弱和洗胃是否徹底、搶救是否及時呈正相關。阿托品和乙酰膽堿酯酶復能劑的早期、足量和正確應用往往決定患者的預后，對重度中毒患者，阿托品的用量是常用量的幾十倍甚至幾百倍。AOPP的死因主要為呼吸衰竭，可因肺水腫、腦水腫或呼吸肌麻痹所致。呼吸肌麻痹與有機磷農藥種類有關，久效磷、對硫磷、敵敵畏、甲胺磷等易致呼吸肌麻痹，而久效磷仍是導致呼吸肌麻痹的首位農藥[10]。能否維持患者的正常呼吸，是搶救成敗的關鍵，在搶救急性重型有機磷農藥中毒伴呼吸肌麻痹時，機械通氣具有不可替代的治療價值，及時氣管切開，上呼吸機是必要的。血液凈化能直接迅速清除進入體內的毒物，終止毒物對機體毒性作用，解除中毒癥狀。王軍升等[11]認為，血液灌流可有效、快速清除血液中的毒物，不僅防止了體內主要器官對毒物的繼續攝取，而且可使毒物在體內重新分布，降低血液和內臟的毒物濃度，以盡快恢復膽堿酯酶活性，達到治療目的。筆者的經驗是，對無法確定農藥毒性且已出現肺水腫、腦水腫、深昏迷的患者，應立即采用血液凈化治療，以保證迅速清除毒物，減輕腦水腫、肺水腫，糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡，降低病死率。中毒性心肌炎、中毒性肝炎、消化道出血、急性腎衰竭等也是直接影響患者預后的不容忽視的因素，應密切觀察，及早診斷，積極治療。有研究顯示，有機磷農藥除了抑制乙酰膽堿酯酶外，對機體組織器官特別是對心肌、肝臟、骨骼肌等均有不同程度的損害[12]。

本組出現并發癥的68例中，死亡6例，占8.82%，都是出現呼吸肌麻痹或兩個以上器官衰竭者，AOPP并發的呼吸肌麻痹可使病死率增加20%～30%，而兩個器官衰竭時病死率高達60%[13]。影響有機磷農藥中毒預后因素是多樣而復雜的，積極防治各種并發癥，維持生命機能正常是降低病死率的重要環節。

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