保留乳頭乳暈復合體一期乳房再造與乳房改良根治術的臨床研究

李嘉

乳腺癌是全世界女性最常見的癌癥。我國發病率近年來逐漸呈現上升趨勢[1]。隨著醫療技術的不斷發展，人們對它的認識也逐漸清晰。外科手術治療始終在乳腺癌治療上起著重要作用。從最初的基于解剖學基礎的halsted乳腺癌根治術，到現在以外科手術為主輔以放化療相結合的治療方法。乳腺癌患者的生存率有了明顯的提高，也得到了醫療界的廣泛認可。在St.Callen2011專家共識中對大范圍腫瘤切除后通過整形外科技術進行美容達成一致共識[2]。國內目前外科治療以改良性根治術為主[3]。最近幾年來保留乳頭乳暈復合體（NAC）的改良根治術報道日漸增多。對于本科室于2008年11月-2010年6月采用保留乳頭乳暈復合體一期乳房再造治療20例患者取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年11月-2010年6月在本院接收手術治療的40例女患者，所有患者都經過病理學確診為乳腺癌，且年齡小于45歲，乳腺癌為單側罹患，納入標準：（1）腫瘤距乳暈邊緣>2.5 cm ；（2）患者有強烈保留乳房的意愿；（3）患者無嚴重急慢性疾病，除外嚴重心肝腎功能不全者；（4）TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；（5）鉬靶未提示多中心起源或彌漫型鈣化或瘤外鈣化。入選者實驗組共21例，年齡27～45歲，平均（36.61±6.23）歲；左側11例，右側10例；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期8例。對照組共19例，年齡27～45歲，平均（36.57±5.62）歲；左側9例，右側10例；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期7例。兩組病情、年齡等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法 實驗組給予保乳手術治療。患者雙上肢外展90°，常規鋪巾消毒。手術切口根據腫瘤位置選擇。在外上象限者去乳房外側梭形切口。腫瘤位于內測者取腫瘤表面橫梭形切口和乳房外側的縱弧形切口。確保切口距離腫瘤邊緣≥2 cm。切口的原則是盡量便于術中操作，確保安全。盡量保留多的正常皮膚組織，以利于再造之后美觀。電刀皮下游離皮瓣。游離的邊界內至胸骨旁，外至腋中線，上至鎖骨下，下至肋弓。需要注意的是進行乳頭乳暈下分離時，應銳性分離盡量減少真皮毛細血管網的破壞，以減少術后乳頭乳暈壞死的幾率。將乳腺組織完整從皮下及胸大肌表面切除。乳暈或乳房下皺襞弧形切口者在腋窩隱蔽處另取切口做前哨淋巴結活檢或清掃術。乳頭、乳暈復合體下組織多位點取材冰凍確定無癌細胞浸潤則可保留乳頭乳暈復合體，若有癌細胞浸潤則放棄保留乳頭乳暈復合體，改行改良根治術。本組患者術中病理檢查無癌細胞發現，未有行改良根治術治療的患者。

1.2.1 背闊肌皮瓣（Latissimus dorsi musculocutaneous flap，LDMF）植入術 沿腋后皺襞尋找背闊肌前緣，分離前鋸肌與背闊肌間隙，根據需要的肌肉體積適當切去背闊肌（以建側為對照，并適當比健側稍大。以防再造乳房術后肌肉萎縮，體積減小）。可攜帶少量或者不攜帶肌瓣表面皮膚。切去皮瓣時注意保護肩胛下及胸背神經血管蒂，充分有力背闊肌，便于肌皮瓣轉移。肌皮瓣游離后，經腋下隧道轉移至胸前區。以充分保證肌皮瓣血供為原則，盡量減少肌皮瓣蒂部的扭曲。供區徹底止血。上端縫合固定于胸部腔隙的上緣（下垂型乳房可不必固定上緣），然后固定乳房內側、下方和外側，肌皮瓣外緣縫合在腋前線位置，應加強固定以防肌皮瓣回縮造成術后側胸壁肥厚畸形，皮膚與下胸壁縫合固定數針，重建對稱的乳房下皺襞線。塑型后使患側乳頭與對側乳頭處在同一水平面上。術區徹底止血沖洗，常規置入引流管。術區加壓包扎。

1.2.2 綜合治療 實驗組與對照組患者根據術后根據病理結果及激素受體情況和Her-2/neu的表達狀態，結合患者年齡、月經等情況，依據乳腺癌NCCN治療指南行術后化療、放療、內分泌治療及分子靶向治療。術后2周左右開始化療，化療6個周期。

1.3 觀察指標 分別觀察兩組患者發生皮下積液、皮瓣壞死、術后創面出血及淋巴水腫術后并發癥發生情況。

1.4 術后外觀評價標準 采用廣泛采用的Harris評價標準進行術后外觀評價[6]。優：再造乳房與健側乳房大小基本相等，位置對稱，患者非常滿意；良：再造乳房與健側乳房位置大小基本一致，著裝后雙乳無明顯差別，患者比較滿意：一般：雙側乳房明顯不對稱，著裝后雙乳差別明顯，患者不滿意；差：再造乳房嚴重變形。

1.5 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件包進行數據處理，兩組間采用單因素方差分析，計數資料采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及并發癥情況比較 對照組患者術后并發癥發生情況與實驗組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后并發癥比較 例

2.2 術后重建乳房術后1周，1個月、3個月采用Harris標準進行外觀評價，實驗組優14例，良7例，無差，優良率達100%。

2.3 患者術后生活質量調查結果 術后3個月，患者來院隨訪時同時采用萬崇華等根據美國結局研究與教育中心研制的癌癥治療功能評價系統翻譯修訂的乳腺癌患者生命質量測定量表（FACT-B），進行調查。實驗組患者總體生活質量評分（77.19±4.23）分，對照組患者總體生活質量評分（53.35±4.53）分。兩者評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組患者因無缺乳生活經歷，自覺術后與術前無明顯變化，對照組患者自覺生活質量明顯下降，夫妻性生活受到嚴重影響，2例患者有精神抑郁現象，及時干預后，緩解。

3 討論

乳頭乳暈復合體是乳房的一個重要特征。以往改良根治術是將ANC完全切除的。乳頭乳暈復合體不僅外形重要，且為女性的第二性敏感區，對女性的生活質量也有很大的影響。最早保留乳頭乳暈復合體改良根治術Ⅰ期乳房再造治療乳腺癌在上個世紀八十年代就有學者提出。隨著我國人民生活水平的逐年提高，廣大患者需求也從得到基本的治療轉變為高質量的治療。乳腺作為一個女性的標志，對女性的生理和心理都起著非常大的作用[7]。隨著醫學模式的轉變，人們已經認識到為患者提供高質量的生活與保存生命、改善器官功能同樣重要。AbdallaAbdalla等的研究證實，保留NAC的乳癌根治術與傳統改良根治術相比局部復發率未見明顯增高[8]。目前大量的病例證實保留NAC的乳癌根治術是值得推廣的[9-10]。在筆者科室施行的21例管觀察組患者有1例出現皮瓣壞死，壞死面積約1.8 cm×1.9 cm大小，清創后瘢痕愈合。2例患者胸壁下積液，經穿刺抽液后愈合2例出現乳頭局部壞死，壞死范圍小，清創后瘢痕愈合。1例患者術后當天出血，與加壓包扎止血處理。其余患者無假體松動，及皮瓣壞死，皮下積液。手術切口Ⅰ/甲愈合。保留NAC的乳癌根治術一期再造的手術效果是顯而易見的。與傳統乳癌改良根治術相比僅存在手術時間延長及出血量稍多，主要原因是出現了皮瓣置入的步驟。雖然保留NAC一期乳房再造有著明顯的優點，但手術的適應證要嚴格掌握。術中冰凍病理證實NAC被癌細胞浸潤時應改變術式。筆者將在嚴格掌握適應癥的前提下繼續開展此類手術，為臨床治療積累寶貴的經驗。因手術患者時間較短，未進行術后患者生存率的隨訪，下一步將繼續開展隨訪工作。

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