28例全膀胱切除回腸導管術患者并發(fā)癥的發(fā)生原因分析及護理體會

謝麗芬 羅小燕 廖勇彬 黃錦萍

對浸潤性和復發(fā)性膀胱癌患者，根治性膀胱全切手術，是最可能治愈的方法[1]。全膀胱切除回腸導管術（Bricker術）曾一度是應用最普遍的尿流改道方式，至今仍為成人永久性尿流改道的常用術式[2]。這種手術方式拯救了患者的生命，但改變了患者正常的排尿方式，術后腹壁造口（俗稱為泌尿造口）終身存在和佩戴泌尿造口袋收集尿液[3]，一旦護理不當，容易發(fā)生并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量。本院造口專科門診于2008年6月-2011年12月對28例泌尿造口患者發(fā)生的并發(fā)癥進行針對性的護理，取得了良好的治療效果。現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月-2011年12月在本院收治的膀胱癌施行全膀胱切除回腸導管術（Bricker術）患者28例，其中女3例，男25例，年齡39～86歲，中位年齡62.5歲。

1.2 方法 預約膀胱癌施行全膀胱切除回腸導管術（Bricker術）的28例泌尿造口患者于術后1～12 個月，到造口門診復診。由出診的護士對每例患者進行評估并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結果

9例患者發(fā)生并發(fā)癥，具體類型見下表。

并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

3.1 尿酸結晶發(fā)生的原因及護理措施 尿酸結晶是泌尿造口最常見并發(fā)癥之一。形成尿酸結晶的原因主要是由于細菌將堿性尿液內的尿酸分解成結晶，依附在造口及造口周圍皮膚上。通常白色粉末結晶體黏附在造口或造口周圍皮膚[4]。陳錦等[5]報道全膀胱切除回腸導管術的泌尿造口患者25例中，造口周圍皮膚發(fā)生尿酸結晶的患者2例（8%）。本文發(fā)生造口周圍皮膚和造口出現(xiàn)尿酸結晶物的患者3例，占10.7%。尿酸結晶與飲食中攝取較多堿性食物有關[6]。正常人尿液多為弱酸性，平均pH值為6.0，飲食酸堿度常影響尿液的pH值[5]，若進食蛋類、魚類、瘦肉、動物內臟、核桃、花生等酸性食物，則尿液呈酸性，若進食菠菜、綠豆芽、芥菜、杏仁等堿性的食物，則尿液呈堿性[7]。因此在飲食上應鼓勵患者多飲水、多進食幫助提高尿液的酸性濃度的食物或飲料。指導患者使用白醋（醋與水按容積比為1：3）清洗造口及造口周圍的結晶物，然后再用清水清洗干凈造口及周圍皮膚后再粘貼造口袋。本文3例患者經(jīng)過護理指導后，結晶體3天內消退。

3.2 造口周圍刺激性皮炎發(fā)生的原因及護理措施 造口周圍刺激性皮炎是由于從造口排出的尿液持續(xù)刺激造口周圍皮膚引致表皮脫落所致[4]。是臨床中常見的并發(fā)癥之一，陳錦等[5]報道全膀胱切除回腸導管術的泌尿造口患者25例中，造口周圍刺激性皮炎15例（60%）。本文發(fā)生率7.1%。發(fā)生皮炎的原因往往很多，如裁剪造口底盤開口過大、造口底盤過久更換導致尿液刺激皮膚、造口袋選擇不恰當?shù)榷l(fā)生。本文2例患者按出院時護士指導的尺寸裁剪造口底盤，現(xiàn)因造口水腫消退，造口變小，患者粘貼的造口底盤開口大于造口直徑1 cm，皮炎發(fā)生在裸露的造口周圍皮膚上，潰瘍面表淺，滲液少。護理上重新指導了患者造口底盤的裁剪技巧，不宜過大，一般裁剪的直徑比造口直徑大1～2 mm。潰瘍創(chuàng)面用生理鹽水清洗干凈，紗布抹干后粘貼水膠體敷料（康樂保公司的透明貼敷料），最后才粘貼造口袋。經(jīng)過處理后2位患者2～3 d后再回院檢查，皮炎已經(jīng)愈合，患者也掌握了裁剪造口底盤的技巧。每例造口患者出院前必須指導患者掌握裁剪造口袋的注意事項和方法，強調裁剪前必須測量造口的大小。同時患者回院復查時應注意做好評估，對尚未掌握裁剪方法的患者及時做好指導，對于造口大小已經(jīng)固定的患者可以裁剪好紙樣給患者，以便患者因裁剪不恰當而引致皮炎的再次發(fā)生。

3.3 造口黏膜滲血發(fā)生的原因及護理措施 造口黏膜滲血是最為常見的并發(fā)癥之一。由于外力刺激造口黏膜而引致，如使用清潔造口的紙或擦布過硬、造口被過長的指甲刺傷、清洗造口動作過猛等[8]。經(jīng)評估，本文發(fā)生造口黏膜滲血的2例患者是因使用過硬的紙張清洗造口黏膜而導致。重新指導患者選用柔軟的草紙才清洗造口。并告知患者，黏膜滲血很少，只要使用搓揉軟的紙巾稍用力按壓滲血的位置，1～2 min內便可止血，必要時先撒上皮膚保護粉后再加按壓。但一旦遇到黏膜大量出血，除立即按壓止血外，應及時回院進一步診治。有些患者因治療原因導致血小板減少而可能會引致黏膜出血。

3.4 尿路感染發(fā)生的原因及護理措施 因泌尿造口是將輸尿管縫合在一段小腸上，沒有防止尿液逆流的設計，故患者可能比正常人較容易發(fā)生尿路感染。如尿液渾濁，有惡臭味、雙側腰背痛、發(fā)熱、食欲下降、惡心、嘔吐等癥狀應高度懷疑尿路感染的發(fā)生。對疑似尿路感染的案例應及時轉診給泌尿科醫(yī)生進一步診治。必要時協(xié)助從造口取尿液標本進行檢測。本文2例疑似病例，經(jīng)尿培養(yǎng)確診為尿路感染，經(jīng)泌尿科醫(yī)生對癥抗炎治療后5 d完全愈合。預防勝于治療，對尿路造口患者應做好預防尿路感染的健康宣教。包括：（1）平常要多進食富含維生素C的新鮮蔬菜及水果，因維生素C對預防尿路感染有幫助；（2）每天多喝水和果汁，飲水量應有1500～2000 ml；（3）使用防逆流裝置的造口袋；（4）定期排空造口袋，造口袋1/3～1/2滿時，便應排放；（5）晚上睡覺前將泌尿造口袋出口的活塞開啟，與床邊尿袋連接，避免晚上起床排放尿液；如不連接床邊尿袋，晚上要起床1～2次排放尿液。

回腸膀胱術是一種較為簡單、安全的尿流改道方法， 但由于改變了排尿狀態(tài)， 失去了膀胱的貯尿功能，使尿液從腹壁造口處外流， 需終身佩戴造口袋。且排泄物是液體狀的尿液，給患者的自我護理帶來難度。由于醫(yī)療環(huán)境的變化，泌尿造口患者的住院時間越來越短，手術后數(shù)天，對泌尿造口的自我護理還不太熟練的時候就出院了，而且由于大部分的患者在剛剛手術后因體力尚未完全恢復，加上很多患者還不能完全接受泌尿造口存在的事實，所以他們一般都是在出院后才學習造口的自我護理技能并且開始護理造口。盡管患者術后接受了造口護理的教育，但是離開了相對“安全”的有專業(yè)醫(yī)護人員可以隨時解決問題，提供咨詢的醫(yī)院，即使是自信的患者出院后也會面臨很多與造口有關的適應困難[9]。開設造口專科門診的延續(xù)性護理能及時解決非住院期的造口并發(fā)癥，同時有利于預防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]吳階平.泌尿外科[M].濟南：山東科學技術出版社，1996：46.

[2]胡愛玲，鄭美春，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護理實踐[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010：261-267.

[3]莊琴芳.尿路造口并發(fā)癥的原因分析及護理對策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志， 2011，20（35）：4597-4598.

[4]萬德森，朱建華，周志偉，等. 造口康復治療理論與實踐[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2006：212-219.

[5]陳錦，葉錦.回腸膀胱術尿流改道遠期并發(fā)癥的護理[J].護理學雜志， 2004， 19（24）：29-30.

[6]胡愛玲，鄭美春，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護理實踐[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010：317-327.

[7]喻德洪.腸造口治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：148-155.

[8]Beverly G.Hampton， Ruth A.Bryant.Ostomies and continent diversions nursing management[M].Mosby-year book，1992：105-128.

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