肌間溝-腋路聯合臂叢神經阻滯在上肢手術中的應用

蒙麗宇 招國寶

廣東省羅定市人民醫院麻醉科，廣東羅定 527200

臂叢神經阻滯術解剖標志定位簡單、操作簡便，廣泛應用于上肢手術麻醉。臂叢神經阻滯有多種入路方法，其中的斜角肌間溝法和腋路法體表解剖標志相對較容易定位、并發癥發生率低，在臨床中應用普遍。但因臂叢神經的組成和分支分布的復雜性，單一的肌間溝法或腋路法雖各有優勢，效果卻往往難以達到整個單側上肢尤其是前臂手術的麻醉阻滯完善要求，常出現尺側或橈側阻滯不全，止血帶反應明顯等現象[1]。現通過研究在患者上肢手術中肌間溝法聯合腋路法臂叢神經阻滯與單一入路阻滯方法的臨床效果進行比較，驗證聯合法神經阻滯的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2013年1月，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡16～60歲，無明顯臂叢神經阻滯禁忌證，擬行上肢手術的患者120例，其中前臂雙骨折手術27例，尺骨鷹嘴骨折手術25例，肱骨中下段骨折手術23例，斷指（腕、掌）再植手術4例，前臂肌腱離斷手術41例。隨機平均分成3組：斜角肌間溝組（A組）、腋路組（B組）、肌間溝-腋路聯合組（C組）。

1.2 麻藥配伍

3組均使用0.5%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合局麻藥液 25～40 mL[2]。

1.3 麻醉方法

入手術室后常規開放外周靜脈通道，監測生命征項目如 ECG、HR、NIBP、SpO2、R。 A 組患者頭偏向健側，定位鎖骨上1.5～3.0 cm（約二橫指）前中斜角肌間溝處為穿刺點[3-4]，常規消毒鋪巾，左手固定穿刺點，右手持5G或7G針頭的注射器垂直皮膚進針后，改向對側足方向進針，患者有突破感或異感后，固定針頭，回抽注射器無血液或腦脊液時緩慢邊回吸邊注射前述配伍混合局麻藥液25～40 mL。B組患者患肢外展90°，常規消毒鋪巾，左手指觸及腋動脈搏動，右手持5G或7G針頭垂直皮膚進針后，改變針頭方向以45°～80°向患者軀干近端繼續進針入腋鞘，有突破感、異感或看到針尾隨動脈搏動，固定針頭并且回抽無血液時，緩慢邊回吸邊注射配伍混合局麻藥液25～40 mL。C組操作過程分別同肌間溝法和腋路法，藥液容量平均各半。

1.4 觀察指標

完成臂叢神經阻滯操作后每隔5 min采用針刺法測定各支神經（腋神經、肌皮神經、正中神經、橈神經、尺神經等）所支配區域的感覺阻滯程度。感覺阻滯評價標準采用VAS法評定鎮痛效果：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為疼痛較劇烈但能忍受；7分以上為劇烈疼痛不能忍受。其中0～3分評定為麻醉效果滿意（神經阻滯完善，術中不需局部或靜脈輔助麻醉）；4～6分麻醉評定為效果較滿意（神經阻滯較完善，術中需靜脈輔助麻醉完成手術）；6分以上評定為麻醉效果不滿意（神經阻滯不完善，需更改麻醉方式完成手術）。用改良Bromage法評估運動阻滯程度：當患者不能抬患肢上臂和彎前臂，即認為運動阻滯完全。注藥后30 min評價各支神經被阻滯的完善率。評價神經被阻滯的優良率，分別記錄患者的感覺和運動被阻滯的起效時間，阻滯完全及持續時間，阻滯完成時和術前生命體征變化，神經阻滯引起的并發癥如Horner綜合征、膈神經或喉返神經麻痹以及阻滯麻醉相關的異常感覺等。

1.5 統計學分析

采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組臂叢阻滯前、后血壓和心率的變化

3組患者在臂叢阻滯前、后血壓和心率均有所下降，降幅分別為 A 組 MBP（15.2±4.6） mm Hg，HR（16.0±2.3）/min；B 組 MBP（15.5±4.3） mm Hg，HR（16.0±2.1）/min；C 組 MBP（15.1±4.4） mm Hg，HR （16.2±2.0）/min；3 組差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。

2.2 3組臂叢神經主要分支阻滯完善時間

C組注藥后30 min內用針刺法測試臂叢各分支神經阻滯效果顯示，各支神經阻滯完善時間短于A、B組（P＜0.05）（表 1）。

表1 3組臂叢神經主要分支阻滯完善時間（min，±s）

表1 3組臂叢神經主要分支阻滯完善時間（min，±s）

組別 n 腋神經 肌皮神經 橈神經 正中神經 尺神經A組B組C組40 40 40 16.5±2.4 14.8±2.5 12.5±2.5 16.5±2.4 13.8±2.5 12.7±2.4 13.1±1.2 16.8±2.8 11.8±4.6 16.1±3.7 14.7±3.8 13.3±2.5 21.3±4.2 12.5±2.4 10.3±3.1

2.3 3組臂叢神經主要分支阻滯持續時間

3組阻滯持續時間C組阻滯持續時間較A組尺側和B組的橈側差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.4 3組臂叢神經主要分支阻滯不全情況和并發癥

3組臂叢各主要分支神經阻滯完善率在C組比A、B組高（P＜0.05）。手術所需時間內止血帶耐受程度C組明顯比A、B組優良，其中A組出現Horner綜合征1例、喉返神經麻痹2例，B組出現局部血腫2例、局麻藥反應1例，而C組未出現任何并發癥（表3）。

表2 3組臂叢神經主要分支阻滯持續時間（min，±s）

表2 3組臂叢神經主要分支阻滯持續時間（min，±s）

組別 n 腋神經 肌皮神經 橈神經 正中神經 尺神經A組B組C組40 40 40 516.50±102.40 614.10±112.50 612.50±112.50 566.50±112.40 213.80±92.50 542.70±106.40 598.10±139.40 298.10±133.50 562.40±121.30 330.30±127.80 299.50±116.20 531.60±118.80 287.60±122.40 583.60±120.50 580.40±127.50

表3 3組臂叢神經主要分支阻滯不全情況和并發癥（n=40）

2.5 3組臂叢神經阻滯方法麻醉滿意度的比較

C組臂叢神經阻滯滿意度與A、B組比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 3組臂叢神經阻滯方法麻醉滿意度的比較（n=40）

3 討論

臂叢神經阻滯的入路路徑有多種，例如斜角肌間溝阻滯法、腋路阻滯法、鎖骨上阻滯法、鎖骨下臂叢阻滯法等。臂叢神經阻滯效果因不同入路路徑也導致阻滯結果有所不同，臨床中通常根據手術部位不同而選擇不同的阻滯入路路徑。例如斜角肌間溝阻滯法對上肢中的肩部、鎖骨、上臂以及前臂的橈側的阻滯較為完善，但肌間溝入路通常對C8和T1脊神經阻滯不能完善，并且有部分T2神經參與支配上臂內側，因此上臂內側和前臂尺側神經阻滯不全率高。腋路阻滯法腕尺側、正中神經或手指手術，腋路?？勺铚晟?，但不能阻滯肌皮和肋間臂兩支神經，因此對上臂、前臂橈側及拇指基底部的阻滯不夠完善，并且對上臂止血帶的耐受程度差。鎖骨上臂叢入路是各種臂叢神經阻滯路徑中效果最為完善的一種阻滯方法，可有效地提供整個上肢手術的阻滯，但血胸、氣胸發生率高，且由于臂叢在此處神經干最粗大，故阻滯雖然完善卻阻滯起效遲緩[3，5]。而腋窩入路與肌間溝入路聯合應用即可達到鎖骨上入路的完善效果，并且不容易發生氣胸等并發癥。

觀察中采用肌間溝-腋路聯合臂叢阻滯法避免了各自單一入路方法可能導致的單次注藥藥量偏大、阻滯效果不完善以及伴隨的各種可能出現的不良反應[1，6]，在不增加局麻藥劑量和容量的前提下，神經阻滯中應用低濃度的局麻藥[2]，減少了局麻藥的不良反應，達到完善的神經阻滯效果[7-8]，同時避免了在術中使用超過閾值劑量的鎮靜或鎮痛藥物，降低甚至消除了在麻醉手術過程中不應發生的各種危險因素。

綜上所述，臨床研究結果證明，肌間溝-腋路聯合臂叢神經阻滯法阻滯效果完善，可以滿足各種上肢手術的需要。

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