雙相障礙住院患者臨床特征及診治相關因素的回顧性研究

羅 炯 路亞洲 李曉虹 王 雪 史曉寧 王 剛

雙相障礙是一種以躁狂和抑郁交替發作為典型臨床表現的重性精神疾病，由于雙相障礙在不同發作周期中的臨床表現各異，臨床上識別率不高，極易誤診和漏診。國外一項大規模調查顯示，雙相障礙患者從發病到確診平均需時5～7年［1］。國內關于雙相障礙的識別和診斷近年來雖屢有報道，但這些研究多停留在綜合醫院門診，針對精神疾病住院患者開展的研究主要集中在雙相障礙與抑郁發作間的調查研究，關于雙相障礙識別和診斷的研究較少。針對這種現象，本研究對在精神疾病?？漆t院中雙相障礙住院患者的發病年齡、確診年齡等臨床基本特點和診斷分型、治療用藥等進行了大樣本的回顧性調查和分析，以期能夠比較全面地了解和掌握國內雙相障礙住院患者的臨床特征及診治相關因素，為雙相障礙的及時甄別和正確診治提供科學的臨床依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象 由兩名具有主治醫師及以上職稱的臨床醫生查閱2009年1月1日～12月31日于本中心治療的住院病歷，確診為情感障礙的住院病歷473例，依據國際疾病分類(ICD-10)雙相障礙診斷標準(F31.0-F31.9)進行雙相障礙篩選。排除標準包括繼發于焦慮障礙、酒藥依賴、神經癥、人格障礙、心境惡劣、腦器質性疾病、軀體疾病的情感障礙;排除首次抑郁發作、躁狂發作、混合發作者;排除資料不完整者;對反復住院病例以最近一次住院資料為準。根據納入標準和排除標準篩選后共450例患者納入分析。

1.2 研究方法 包括性別、年齡等人口學資料，發病次數、病程、本次住院天數、情感障礙家族史、診斷分型、首次發病類型、既往主要發作類型，首次抑郁發作年齡、首次躁狂發作年齡，首次混合發作年齡，抑郁發作次數、躁狂發作次數、混合發作次數，首次就診年齡、首次就診年齡，確診年齡，誤診復發原因、首次診斷(指首次到本醫療機構入院診斷)，使用治療藥物種類等臨床資料。

1.3 統計分析 應用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析，統計方法采用χ2檢驗，獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 雙相障礙患者基本人口學資料和臨床資料比較

包括躁狂發作262例，抑郁發作119例，混合發作69例。其中男性 203例，女性 247例，平均年齡(35.80±12.82)歲。患者平均發病年齡(23.25 ±7.11)歲，58.7%的患者首次發作年齡在25歲之前。首次就診年齡(27.38±10.49)歲，確診年齡平均為(29.12±5.94)歲。46.3%的患者以抑郁發作為主，首次抑郁發作年齡(27.11±10.81)歲。平均住院天數(44.09 ±12.49)d，平均住院(3.00 ±2.01)次，平均總病程長達6年左右。154例(34.2%)患者精神疾病家族史陽性。

將全部住院患者按不同發作類型劃分為3個亞組:躁狂發作、抑郁發作和混合發作，比較性別、年齡等基本人口學指標和臨床指標的差異，結果顯示，抑郁發作和混合發作患者女性明顯多于男性，而男性患者以躁狂發作居多，3組比較差異有統計學意義(χ2=31.995，P ＜0.001)。住院的雙相障礙患者中，抑郁發作患者年齡最大，其次是躁狂發作患者，年齡最小者為混合發作患者，3組比較差異有統計學意義(F=17.039，P ＜0.001)。住院次數中，躁狂發作患者次數最多，其次為抑郁發作患者和混合發作患者，3組之間比較差異有統計學意義(χ2=8.813，P=0.012)。首次就診年齡比較，抑郁發作患者年齡最大，其次為躁狂發作患者，最后為混合發作患者，3組之間差異有統計學意義(F=7.381，P=0.025)。確診年齡比較，也表現出相似的趨勢，抑郁發作患者確診年齡最晚，而躁狂發作患者和混合發作患者相當，3組之間差異有統計學意義(F=13.535，P=0.001)。首次發作類型為抑郁發作患者中，本次發作為抑郁發作患者的比例最高，占82.4%。3組比較差異有統計學意義(F=50.353，P ＜0.001)。見表1。

表1 雙相障礙患者基本人口學資料和臨床資料

2.2 誤診、復發狀況及原因分析 住院的全部雙相障礙患者中，61.6%的住院患者確診雙相障礙前被誤診為其他疾病，依次為重性抑郁發作(33.1%)、精神分裂癥(24.2%)、焦慮障礙(1.8%)、癔癥(0.7%)、應激相關障礙(0.7%)、酒精及精神活性物質所致精神障礙(0.4%)、更年期反應(0.2%)、器質性精神障礙(0.2%)、分裂情感性精神障礙(0.2%)，另有 4.9%不詳。3個亞組之間比較，雙相抑郁發作患者被誤診為其他疾病，被誤診的比例達78.2%，明顯高于躁狂發作患者和混合發作患者，差異有統計學意義(χ2=27.594，P ＜0.001)。被誤診為單相抑郁者中，抑郁發作患者和混合發作患者比例較高，3組間比較差異有統計學意義(χ2=41.818，P=0.039)。見表2。

443例住院患者(占總數的98.4%)因疾病復發而住院，復發的原因依次為:不依從服藥(247例，55.8%);治療不規范(110 例，24.8%);生活事件(14 例，3.2%)，季節(1例，0.2%)，另有71 例(16.0%)未找到明顯的復發原因。3個亞組之間比較，雙相躁狂發作患者因服藥不依從而復發住院的比例最高(56例，47.9%)，明顯高于抑郁發作患者和混合發作患者，差異有統計學意義(χ2=12.867，P=0.002)。因治療不規范而復發者中，抑郁發作住院患者最多(37例，31.6%)，3組間比較差異有統計學意義(χ2=9.946，P=0.007)。見表2。

表2 雙相障礙患者及各亞組誤診及復發情況比較［n(%)］

2.3 治療藥物種類、數量與一般人口學資料的相關分析 將患者按發作次數分為4組:≤2次、3～5次、6～10次、≥10次，按用藥種類分成3組:2種及以下、3種、4種及以上?；颊甙l作次數與用藥種類的卡方檢驗顯示，患者發作次數越少，用藥種類越少;發作次數≤2次者用藥種類與其他發作次數者相比，用藥種類差異有統計學意義(χ2=19.155，P=0.004)，見表 3。

表3 不同治療藥物種類數與發作次數比較

3 討論

雙相障礙是一個嚴重威脅人類身心健康的重性精神疾病，臨床上極易造成誤診、漏診。本研究結果顯示，雙相障礙住院患者中，男女比例相當，這與雙相障礙發病的性別比例一致。住院患者中抑郁發作以女性患者居多，躁狂發作則以男性居多，這一點可能與男性患者躁狂發作帶來的破壞性后果較為嚴重，而女性在抑郁狀態下社會功能受損較為顯著有關。在發病年齡上，雙相障礙住院患者平均發病年齡為23歲左右，多數患者在25歲前發病，這一數據與國內外研究結果一致［2～7］。其中，雙相抑郁發作的發病年齡較早，與徐文煒、金衛東等［2～7］的研究結果相似。在住院次數上，雙相障礙住院患者以躁狂發作者住院次數最多，這一點可能與躁狂發作時帶來的破壞性作用有關，因為躁狂發作時社會功能嚴重受損，對社會、家庭和人際關系的影響較大，所以住院幾率相對增加。雙相障礙的漏診、誤診率較高，本調查顯示，61.6%的住院患者曾被誤診，這一結果與沈迪文等［12］的研究結果一致。其中，最常見的誤診診斷為單相抑郁和精神分裂癥，與國外學者的研究結果相似［13，14］。在確診時間上，雙相障礙患者的確診時間較晚，常常在發病6年以后才能得到確診，這一點與國內外多位學者的研究結果一致［8～11］。此外，本研究發現，雙相障礙住院患者中，首次發作多數以抑郁為主，既往經歷過多次抑郁發作，而雙相抑郁發作患者的就診時間和確診時間大大延誤，明顯晚于其他發作類型者，這一點常常是造成日后治療困難的主要原因之一，這提示我們，當抑郁為首發癥狀出現時，應警惕是否為雙相抑郁。

雙相障礙復發原因分析顯示，服藥不依從和用藥不規范是雙相障礙復發的主要原因。不同發作亞型的復發原因有所不同，雙相障礙患者不能堅持治療常常會導致躁狂發作，治療不規范、用藥不合理常常導致雙相抑郁的反復發作。此外，對于患者用藥種類和發作次數的相關分析也顯示，發作次數少的患者，用藥種類較少。合并用藥的增多，必然會給患者帶來更多的不良反應，心境穩定劑、非典型抗精神病藥物等多種藥物聯合使用造成的代謝綜合征等不良后果勢必更加惡化患者的健康，降低患者的治療依從性。

本研究結果進一步證實了早期診斷和正確治療對于雙相障礙診治的重要意義，并且提示我們應高度重視疾病治療恢復期的疾病健康教育，正確引導和加強患者對于服藥重要性的認識，這對于減少復發次數，預防雙相障礙復發也是非常重要的。

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