綜合手術(shù)救治方艙內(nèi)超聲探查聯(lián)合血管造影診斷血管損傷體會

李世倍，梁 明，姚天明，王祖祿，梁延春，徐 凱，韓雅玲

在戰(zhàn)爭和災(zāi)害現(xiàn)場，各類內(nèi)臟血管損傷并不少見，尤其是腹部臟器血管損傷，半數(shù)以上因診斷不及時(shí)出血不能有效控制，病死率高達(dá)58.4%［1-2］。早期發(fā)現(xiàn)并明確診斷血管損傷及其程度，為下一步采取有效止血方式是外傷治療的關(guān)鍵，能否早期診斷并控制出血直接影響到外傷患者的生存率。傳統(tǒng)通過物理診斷，包括休克表現(xiàn)、腹膜刺激征及血紅蛋白下降等可間接推斷活動性出血，但具體部位不能確定。院內(nèi)可采取彩超、CT、血管造影等方法明確出血部位［3-5］，但院前在移動方艙內(nèi)應(yīng)用便攜式超聲和血管造影能否達(dá)到同樣的診斷效果，目前尚無報(bào)道。本研究依托自主研發(fā)的綜合手術(shù)救治方艙探討應(yīng)用便攜式超聲和血管造影診斷血管損傷的效果，探索綜合手術(shù)救治方艙在血管損傷早期診斷中的作用。

1 材料與方法

1.1 方艙設(shè)備構(gòu)成 該方艙具有良好機(jī)動性，可經(jīng)MZX98-12整體自裝卸專用越野汽車運(yùn)輸，也可采用鐵路、船載、空載等形式運(yùn)輸［6-8］。艙體具有供電、供暖、供氧、供水和空調(diào)凈化系統(tǒng)。方艙內(nèi)部配備微創(chuàng)介入診療所需要的各種器械、儀器及設(shè)備。便攜式超聲由美國TERATECH公司生產(chǎn)，型號T3000，血管造影儀由北京馳馬特圖像技術(shù)有限公司提供。

1.2 實(shí)驗(yàn)動物 10只成年健康豬，40～50 kg，正常自主心率，120～130次/min。由沈陽軍區(qū)總醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動物科提供。實(shí)驗(yàn)動物許可證號:SYXK(軍)2007-001。

1.3 介入耗材 動脈鞘、動脈造影導(dǎo)管、導(dǎo)引鋼絲均為強(qiáng)生公司產(chǎn)品。對比劑由GE公司提供。

1.4 血管損傷模型建立 豬取平臥位固定，全身麻醉后，常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)，鋪無菌單，18號穿刺針穿刺右側(cè)股動脈成功后置入6 F動脈鞘。泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下沿鞘管送入造影導(dǎo)管行選擇性肝脾腎動脈造影。退出造影導(dǎo)管，沿泥鰍導(dǎo)絲送入施瓦茲鞘至肝脾腎動脈分支，經(jīng)鞘推送0.35 mm導(dǎo)絲硬端，刺穿肝脾腎動脈分支。后退鞘管至肝脾腎動脈口部，造影見造影劑明顯外滲，證實(shí)為肝脾腎動脈分支破裂(圖1～4)。

1.5 診斷方法

1.5.1 便攜式超聲 常規(guī)超聲探查模型建立前、建立后即刻、10 min、30 min肝脾腎及其周圍組織結(jié)構(gòu)，內(nèi)部回聲及血供情況。并與之后的血管造影所見作對照分析。

1.5.2 選擇性血管造影 對肝脾腎動脈損傷模型建立后的即刻、10 min、30 min進(jìn)行選擇性造影，明確血管損傷情況及有無活動性出血(造影劑外滲)。

2 結(jié)果

2.1 造影和超聲診斷結(jié)果 10只實(shí)驗(yàn)豬共10處血管損傷分別于模型建立即刻、10 min、30 min進(jìn)行血管造影(明確活動性出血)和超聲診斷(探查血腫)，結(jié)果見表1，可見隨著時(shí)間的推移造影診斷陽性率逐漸下降，超聲診斷敏感性逐漸增高，圖像清晰(圖1～4)。

表1 10處血管損傷不同時(shí)間造影和超聲診斷陽性結(jié)果(例)

2.2 超聲影像特點(diǎn) 2例建模成功后超聲探查即見液性暗區(qū)，3例為建模10 min后超聲探查到液性暗區(qū)與周圍組織有模糊界限(圖1C)，5例30min時(shí)可見液性暗區(qū)與周圍組織形成較明顯界限(圖1B)，2例30 min時(shí)形成腹腔巨大血腫方被超聲檢測到(圖1A)。均未探查到破口及明顯彩色血流。

2.3 造影影像特點(diǎn) 模型建立成功時(shí)均可見造影劑外滲(圖2B、圖3B、圖4B)，但3例造影劑呈云霧狀消散，其余7例可見外滲造影劑局限于局部。10 min時(shí)可見2例造影劑迅速消散，仔細(xì)辨認(rèn)可見腹膜腔隙少量造影劑滯留(顏色淺淡)(圖3C)。30 min時(shí)僅見6例造影劑外滲;4例可見損傷血管痙攣?zhàn)兗?xì)，未見造影劑外滲(圖2C、圖4C)，其中2例仍存在損傷周圍造影劑滯留。

圖1 肝脾腎血腫超聲圖

圖2 肝動脈造影圖

圖3 脾動脈造影圖

A圖為正常脾動脈造影;B圖為脾動脈遠(yuǎn)段損傷造模成功后造影，可見造影劑彌漫性外滲(白箭頭處);C圖為造模成功后10 min造影圖，可見損傷脾動脈遠(yuǎn)段痙攣?zhàn)兗?xì)(黑箭頭處)，仍可見少量造影劑外滲

圖4 腎動脈造影圖

A圖為正常腎動脈造影;B圖為腎動脈損傷造模成功后造影，可見造影劑彌漫性外滲(白箭頭處);C圖為造模成功后30 min造影圖，可見損傷血管痙攣?zhàn)兗?xì)，血管損傷處已自行閉合(黑箭頭處)

3 討論

3.1 血管造影和超聲檢查特點(diǎn) 血管造影雖然是血管損傷后存在活動性出血診斷準(zhǔn)確可靠的方法［9-11］，但對于出血速度慢或無活動性出血的血管損傷可能會漏診。超聲是血管損傷最常用、無創(chuàng)且便捷的診斷方法［12］，便于急救現(xiàn)場迅速應(yīng)用。

3.2 超聲檢查優(yōu)缺點(diǎn) 便攜式超聲檢查診斷外傷血管損傷所致局部血腫，特異性及靈敏度高。院內(nèi)患者超聲診斷腹腔臟器血腫具有重要意義，可早期發(fā)現(xiàn)血腫部位，動態(tài)監(jiān)測可明確有無活動出血，進(jìn)而推斷出血速度。但判定活動出血需一定時(shí)間并作前后對比，對于出血速度較慢的損傷，不能及時(shí)作出診斷，可能貽誤搶救最佳時(shí)間。

3.3 血管造影檢查優(yōu)缺點(diǎn) 血管造影可迅速明確是否存在活動性出血，可避免患者因失血出現(xiàn)的一系列風(fēng)險(xiǎn)。但血管造影畢竟是有創(chuàng)手術(shù)，且對于創(chuàng)口已閉合的血管損傷不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。本研究于模型建立后30 min已有4例血管損傷自行閉合，血管造影未見造影劑外滲。另外，本研究制作血管損傷動物模型已明確損傷部位，復(fù)查血管造影為選擇性造影，在已知部位會著重觀察，仔細(xì)對比，勢必提高造影檢出率。而實(shí)戰(zhàn)現(xiàn)場，外傷患者病情危急，尤其對于血管損傷破入胸腹腔，外滲造影劑可能很快消散開，加上沒有時(shí)間仔細(xì)觀察血管造影結(jié)果，導(dǎo)致漏診率更高。

3.4 血管造影結(jié)合超聲檢查可互補(bǔ)不足提高診斷效率 有文獻(xiàn)報(bào)道［13］，創(chuàng)傷導(dǎo)致的休克早期因外周血管收縮可能有利于血管損傷自行閉合，但進(jìn)行補(bǔ)液等抗休克治療后血容量及血壓恢復(fù)，可能導(dǎo)致閉合的創(chuàng)口再次出血，如果之前進(jìn)行血管造影檢查可能導(dǎo)致漏診。若結(jié)合超聲早期發(fā)現(xiàn)局部血腫，可避免漏診。復(fù)蘇治療時(shí)如予大量補(bǔ)液等對癥治療仍不能改善休克表現(xiàn)，可考慮再行血管造影明確有無活動性出血，進(jìn)而早期采取血管栓塞等有效止血措施。血管造影結(jié)合超聲之優(yōu)勢，可互補(bǔ)不足，早期發(fā)現(xiàn)并診斷臟器血管損傷，為采取有效治療措施提供有力依據(jù)。

戰(zhàn)場及災(zāi)害現(xiàn)場創(chuàng)傷性血管損傷非常常見，但由于設(shè)備條件限制，目前現(xiàn)有野戰(zhàn)方艙醫(yī)院尚不具備現(xiàn)場超聲及介入診斷血管損傷的條件。本研究應(yīng)用新型綜合手術(shù)救治方艙［6-8］，采用適合方艙內(nèi)應(yīng)用的便攜式超聲和血管介入救治影像設(shè)備，制定了可在一線進(jìn)行血管損傷緊急診斷的可靠方法，為進(jìn)一步開展院前救治血管損傷創(chuàng)造有利條件。

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