整體系統的健康評估方法在危重癥病人中的應用

黃淑萍

對ICU病人需要護理人員持續進行健康評估，以便下一步的護理決策和護理治療。健康評估質量的優劣很大程度上取決于護士自身健康評估能力，因此，加強對護理人員健康評估能力的科學評價和針對性培養非常關鍵［1］。為了更好地提高護理評估質量，我科從2010年1月開始推行整體系統的健康評估方法，通過授課、示范操作、高年資護士帶教等培訓使全體護理人員充分掌握評估要點，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2012年1月，在我科入住的危重癥病人434例，男275例，女159例。年齡6～95歲。其中全身多器官功能衰竭合并全身水腫282例，急性重癥胰腺炎28例，心臟外科手術后15例，全身多處創傷合并多處骨折75例，重度顱腦損傷19例，心肺復蘇術后6例，頸椎骨折合并休克9例。同時選擇2008年1月～2009年1月入住ICU的346例病人的相關護理結果進行比較。

1.2 評估方法及內容

1.2.1 病人一般情況評估 護士在對危重癥病人護理過程中，除交接班時評估外，隨病情變化應隨時評估。在對病人進行評估之前，應對病人一般情況進行檢查。首先檢查病人的意識狀況，然后觀察病人生命體征及呼吸機參數、心血管藥物、強心藥物使用情況。

1.2.2 病人整體系統的健康評估 按照頭部、頸部、胸部、腹部、會陰、手部、腳部、背部順序對病人進行健康評估。頭部:(1)通過拍肩、呼喚病人名字檢查清醒程度。(2)檢查瞳孔大小、是否對稱、對光反應。(3)檢查眼、耳、口、鼻的清潔情況。(4)檢查鼻胃管插管深度是否正確、是否固定好。(5)檢查氣管插管深度是否正確、是否妥善固定及氣囊壓力情況。(6)檢查頭后枕部是否有壓瘡，檢查顱內壓監測管及頭部引流管是否固定好及引流暢通情況。頸部:(1)檢查頸部有無腫脹或瘀傷。(2)檢查氣管有無移位。(3)檢查頸部導管，確保固定好并觀察有無滲血或感染。胸部:(1)檢查胸部有無觸覺性震動，聽呼吸音是否對稱。(2)檢查深靜脈導管，確保其固定好，觀察有無滲血或感染。(3)檢查胸部傷口，確保其敷料固定好，觀察有無滲血或感染。(4)檢查胸部引流管，確保其固定好并引流暢通。腹部:(1)聽診有無腸鳴音，觸診以確定腹部是否膨脹、變實或觸痛。(2)檢查腹部傷口，確保其敷料固定好，觀察有無滲血或感染。(3)檢查腹部引流管，確保固定好并引流暢通。會陰:(1)檢查股部導管，確保其固定好，觀察有無滲血或感染。(2)檢查會陰部衛生情況，有無皮膚損傷、壓瘡及大小便失禁。手部:(1)檢查皮膚溫度、甲床色澤。(2)檢查有無傷口、水腫。(3)檢查靜脈導管，確保其固定好，觀察有無滲血或感染。腳部:(1)檢查小腿肌肉是否柔軟，有無腫脹。(2)檢查雙腿圍是否對稱，有無深靜脈栓塞。背部:檢查有無傷口、有無壓瘡。

1.3 效果評價

1.3.1 隨機對評估情況進行考核與指導 由于科室護理人員會不時變動，應不定期組織全科護士學習評估的相關內容，并引導高年資護理人員加強對年輕護士的指導，提高管床護士的評估能力。護士長不定時隨機抽查管床護士對病人評估，評價其評估是否到位、處理是否正確，指導其對該病人目前的護理問題及處理措施進行討論、補充，最大限度地保證護理措施的及時、準確、全面、有效。

1.3.2 評價與考核 護理質量評價及考核嚴格按照《臨床護理技術規范(基礎篇)》、《臨床護理文書規范(專科篇)》及《危重癥護理專業規范化培訓教程》相關內容及評分標準進行，內容包括基礎護理、危重癥病人護理、消毒隔離、護理記錄、并發癥及意外事件發生率(高危壓瘡發生風險、意外拔管、導管血流相關性感染、呼吸機相關性肺炎等)。所有評價項目均由科室護理質量檢查小組每季度根據護理質量檢查結果對上述內容進行分析、評價，對評估過程中發現的護理問題及時改進和處理。

1.4 統計學處理 應用PEMS 3.1軟件進行統計學處理，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 實施整體健康評估前后護理質量考核比較 例(%)

3 討論

3.1 增強年輕護士信心，提高整體護理質量 護理程序始于健康評估，為進一步確立護理目標，制定護理措施提供依據［2］。目前健康評估多是按身體各系統如呼吸系統、心血管系統、神經系統、泌尿系統等進行評估，由于缺乏規范性，導致實施評估時會出現遺漏，資料收集不全，不能及時發現問題等缺陷［3］。許多學生或新輪科護士對危重癥病人護理缺乏經驗，在日常護理活動中對病人評估存在不到位而影響救治機會或增加護理并發癥的發生。整體系統的健康評估方法的應用，對技能不太嫻熟的新護士來說，只要經過全面的評估培訓后就不會出現評估遺漏情況，均能按評估指引客觀、準確地做好護理評估，提高了搶救成功率、護理合格率，降低了不良事件發生率。

3.2 促進了臨床護理教學，保證評估標準的統一 標準沒制定前，由于每個護士專業技術水平不同，個人掌握的技術標準也不相同，造成對病情不能全面準確地評估，從而影響了護理質量。制定規范的入院護理評估流程，根據評估流程制定質量考核標準，提高了護理人員對入院評估重要性的認識，提高了護士知識技能水平、溝通技巧、評判性思維能力，同時也提高了病人對護理工作的滿意度［1］。

3.3 減輕護士心理壓力，促進了病人與護士的溝通 采用新的護理評估標準后，由于管床護士對病人病情有了全面的了解，使護理措施更具有針對性。當病人病情變化時，護士能及時發現，正確判斷，及時有效地處理，這樣可明顯減輕護士心理壓力。另外，護士評估時，和病人保持良好的溝通可有效緩解病人焦慮、恐懼心理，對護士產生信賴感，密切護患關系。

［1］ 張文杰，戴新娟.臨床護理中健康評估的研究現狀與進展［J］.解放軍護理雜志，2012，29(1A):36 －38.

［2］ 劉淑媛，陳永強主編.危重癥護理專業規范化培訓教程［M］.北京:人民軍醫出版社，2006:86－93.

［3］ 林育群，許實燕，吳燦紅，等.危重病人床邊評估指引在ICU中的應用［J］.護理研究，2010，24(12):3242 －3243.