等級醫院評審中建立臨床護理質量評價體系的實踐與思考

余忠祥 王愛梅 董燕紅

為全面推進醫院標準化、規范化建設，提高管理水平和醫療服務質量，促進醫院發展內涵，衛生部在2011年全面啟動了以“質量、安全、服務、管理、績效”為標準的新一輪醫院評價評審工作。護理質量評審作為醫院評審的重要組成部分，隨著醫學科學的發展及護理內涵的延伸，護理質量評價視野也越來越廣闊［1］。我院基于現有的資源條件，認真對照《云南省三級綜合醫院評審標準實施細則》，結合實際情況，明確責任目標，抓住重點環節，采取一系列措施加強護理質量管理，依層次建立了與護士、護士長、護理部相關的，且與等級醫院評審條目相符的科學的實用型護理質量評價體系。經過一段時間的貫徹實施后，該體系在醫院模擬評審中獲得一致好評，現報道如下。

1 一般資料

我院是一所三級綜合醫院，現有編制床位544張，護士454名。學歷:在職研究生2名，占0.44%;本科91名，占20.04%;專科190名，占41.85%;中專171名，占37.67%。職稱:副主任護師 8名，占 1.76%;主管護師 97名，占21.37%;護師186名，占40.97%;護士163名，占35.90%。年齡18～50歲，平均(32.37±7.59)歲。其中工作≤1年的有證護士106名，年齡18～24歲，平均(21.00±1.26)歲。

2 方法

2.1 通讀評審標準找出自身缺陷 云南省醫院評審工作暫停了15年之久，新一輪的評審在評審指標、評價標準、評審形式等方面都有了較大變化。我院通過反復通讀三級綜合醫院評審標準，找出與臨床護理相關的內容并進行整理歸納，繼而對我院現行護理質量評價體系進行分析，找出缺陷:如評價體系中只考慮成績，卻忽視病人實際需要及實際結果;評價內容只突出細節，卻忽視內涵;評價過程中突出了終末檢查，卻忽視了過程環節的控制及病人的整體健康效果的評價等。

2.2 結合評審標準制定評價要素 通過對現存缺陷歸納總結，將護理質量評價標準分別從分級護理、護理安全管理、優質護理服務持續改進、護理文書書寫與管理、教學技能培訓及消毒隔離六大方面進行調整，每個大方面又細分為多個維度，并將此制定成表格式，以打鉤的形式完成評價。

如分級護理是從9個維度(患者安全、基礎護理、專科護理、技術能力、缺陷預防及管理、圍手術期的護理、健康宣教、生活護理、患者評價)進行評價，優質護理服務從4個維度(護士知曉、患者知曉、病人評價、醫師評價)進行評價等，以此模式制定不同維度的相應評價要素。如患者知曉維度的評價要素為病房環境、住院須知、我院開展優質護理活動的情況、主管醫師護士、飲食及疾病預防措施、醫療診斷、檢查結果、發病的原因、留置各種管道的目的及注意事項、手術治療的注意事項、出院結賬的流程、預防疾病復發的措施、出院的后期治療、發生緊急情況的處理、后續治療等。維度中的評價要素不是固定不變的，科室可以根據分級護理及優質護理質量要求在季度內進行動態調整。完善后的評價要素把病人心理護理、健康指導、出院指導等的具體內涵落實率及正確率列入到護理質量評價的內容中去，從而幫助護士及病人掌握每個方面的內容。

2.3 臨床護理質量評價的實施 護理部將六大方面的內容在護士長會議上進行討論，一致通過后分別在神經內科、神經外科及ICU進行試用2個月，科室采用自控、質控組長及護士長的三級控制網絡進行護理質量管理。該評價要求每周管床護士對自己管的病人根據評價要素進行自我評價打鉤(“√”合格，“半√”基本合格，“×”不合格)。質控組長根據護士的誠信度每周進行抽評或復評，護士長同樣對質控組長的評估進行抽評或復評。經過代表科室的試用，確認此方法適用可行，繼而在全院各部門推廣使用。

2.4 明確質量評價目的，強調持續質量改進 護理質量管理不單純只是為了分出各護理單元的分數高低、質量優劣，更重要的是評價護理質量的進程和成效，為決策提供依據。護理管理者在發現問題后應共同分析，調查原因及因果關系，采取預防或糾正措施，以不斷滿足病人的需求，達到持續質量改進。本方法要求月內同一問題出現3個“半√”的內容是護士長重點督導的項目，3個“×”的內容定為科室突出的問題，納入護理缺陷管理，主動上報。科室“品管圈”小組根據問題設計活動主題，按照以下步驟:選題—調查分析—確定目標—根本原因分析—制定對策—實施對策—成效評價—鞏固措施及培訓［2］等進行質量持續改進。

3 評價指標

選擇325例病人實施前后各發放問卷進行滿意度調查，調查問卷均有效收回。對護理質量檢查綜合指標進行對比。

4 統計學處理

應用PEMS 3.1軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

5 效果

5.1 實施前后病人對護理工作滿意度比較(表1)

表1 實施前后病人對護理工作滿意度比較

5.2 實施前后護理質量檢查綜合得分比較(表2)

表2 實施前后護理質量檢查綜合得分比較(分，±s)

表2 實施前后護理質量檢查綜合得分比較(分，±s)

時間 檢查次數 綜合得分實施前實施后11 14 95.01±1.10＜0.001 7.6651 P值97.92±0.80 t 值

在醫院組織模擬評審中，評審用跟蹤檢查、逐條檢查、文檔檢查等方法對內科在保障醫療護理質量與患者安全過程中所采取的措施進行評分，均比之前例行檢查提高至少2分。

6 討論

目前我院現有的護理質量標準及質量評價體系存在著較大的局限，涉及內容不全面，內容較抽象，不能有效評價日益復雜的護理活動。改進臨床護理質量評價方法的最終目的是提高護理工作質量，讓病人滿意。護理質量評價應以自身評價為基礎，讓他人評價轉變為自身評價，護士通過深刻理解質量內涵，主動參與評價——護理管理者、病人及家屬以及自己的護理同行，都來參與自己的護理質量評價，發揚“慎獨”精神，找出自己存在的不足，不斷調整自身護理行為，找出差距以及今后努力方向，以自身的不斷努力來改變護理服務的意識［3］。科室則從護士、質控員、護士長建立不同層次的群眾性質量控制小組，通過自查、抽查、普查，形成嚴密的“自我控制”、“同級控制”、“逐級控制”質量控制網絡［4］，進行全面護理質量管理。我們以病人需求的滿意度為評價標準，以病人的實際反饋結果為起點，提高病人對護理工作的滿意率。將監督、評價護理質量的權利直接交給病人，既維護了病人的權益，又最大限度地實現了護理工作以滿足病人需求為目的服務宗旨，建立良好的護患關系，減少醫療糾紛的發生。經過近半年的實施，該方法增加了護理質量的透明度，實而不虛，既是指導護士工作的指南，又讓科室管理由原來的單維評價完善到多維評價，使臨床護理質量評價更加客觀、真實和科學，也進一步促進了臨床護理質量評價走向科學化、規范化、信息化管理。

等級醫院的評審不是醫院發展的終點，而是一個全新的起點，目的是為促進醫院健康、協調、可持續發展。新一輪的醫院評審工作更加注重內涵建設，淡化了硬件，減少了形式，尤為強調全員參與和長效機制，是對醫院工作的一次全面考核和檢驗。評審標準絕大部分只是提供了行動的框架和方向，而把建立質量目標和指標的空間留給了醫院［5］。醫院護理部必須及時調整護理行為的方向，對不適宜、不明確的評價標準進行修正或舍棄，創建一個與評審項目相對應的臨床護理質量評價體系，明確目標。評審中護理工作因涉及面廣，可能會遇到一系列的新問題、新矛盾，但是只要堅持正確的指導思想，各部門之間互相配合，互相補臺，互相補漏，爭取資料的完整性，一定可以全面提升醫院成績。隨著衛生體制改革方案的出臺，擺在我們面前的是機遇和挑戰，我們要以三級醫院評審為契機，“一切以病人為中心”，為廣大人民群眾提供高效、優質的護理服務，促進醫療衛生事業又好又快地發展。

［1］ 范德蘭，萬長秀，劉繼芬.醫院評審對護理質量持續改進的作用［J］.護理學雜志，2007，22(11):57 －58.

［2］ 章一華.品質圈活動在護理工作中的應用現狀與進展［J］.國際護理學雜志，2009，28(6):723 －725.

［3］ 胡亞平.護士對護理質量評價方法的探討［J］.臨床護理，2012，10(5):244－245.

［4］ 翁廬英.我國臨床護理質量評價現狀與思考［J］.護理管理雜志，2008，8(5):30 －31.

［5］ 劉 洪.JCI評審對護理管理的啟示［J］.中國護理管理，2010，10(5):28－29.