護理風險管理在高齡PICC置管病人中應用效果探討

張志紅 張 梅

老年病人由于基礎病復雜，治療時間長，相對于其他年齡段的病人，靜脈輸液過程中存在更多的風險因素，如高齡病人多有不同程度的感覺遲鈍和行動遲緩，對于輸液過程中的并發癥反應較慢，由于對疾病及治療過程不了解，多數病人處于焦慮狀態，影響了輸液治療過程［1］。本研究分析了高齡病人輸液過程中的風險因素，旨在加強護理人員的主動服務意識，降低護理風險，更好地為開展臨床治療工作提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1～12月，我科PICC置管輸液治療的病人1948例，其中男1044例，女904例。年齡17～82歲，平均(49.2±14.6)歲。入選病人均神志清楚，同意參與本次研究并能完成對于輸液前焦慮評分的測定。按照年齡是否超過60歲分為老年組(≥60歲)728例和對照組(＜60歲)1220例，兩組病人在性別、病情比較無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 置管方法 病人平臥，手臂外展并與軀干呈90°，選取合適的靜脈穿刺點，定位后消毒，采用生理鹽水預先沖洗導管，根據實際情況修剪導管的長度，止血帶結扎后呈 15°～30°進針，見回血后立即放低角度將導管針推入3～6 mm，置外套管并以左手示指小心固定導引套管，中指指壓套管尖端血管，放松止血帶后抽出穿刺針。鑷子夾住導管尖端后小心緩慢的送入預定長度，退出套管移去鋼絲。評估、統計兩組病人風險的影響因素并進行比較，具體見表1。

1.3 護理方法 選取專職護士進行PICC相關管理，均經PICC專科培訓，了解PICC置管及維護方法［2］，置管后記錄穿刺日期、導管型號、置入長度、胸片結果、穿刺局部皮膚的情況等。采用查閱資料并結合多年臨床實踐自制調查問卷，評估比較兩組病人輸液治療過程中出現的并發癥，如動脈損傷、導管相關性感染、導管堵塞或脫落以及發生滲漏或靜脈炎等，統計兩組病人輸液時間，是否有陪護人員，合并心血管系統、神經系統疾病人數，是否合并焦慮狀態，以及分析上述因素對于輸液風險的影響。拔管時沿皮膚平行的方向緩慢拔出，遇有阻力時可局部熱敷20～30 min后再輕柔拔出，避免用力過大引起導管斷裂。

1.4 評價標準 焦慮自評量表(SAS)由20個項目組成，用于評價病人的主觀感受，每個項目按1～4級評分，每個項目可對應一個癥狀，包括害怕、驚恐、不幸預感、發瘋感、軀體疼痛、手足顫抖、乏力、心悸、頭昏、靜坐不能、呼吸困難、手足刺痛、暈厥感、尿意頻繁、胃痛或消化不良、睡眠障礙、惡夢、多汗、面部潮紅等，分數為0～80分，總分越高，焦慮程度越高［2］，＜50分為正常，50～59分為輕度，60～70分為中度，＞70分為重度。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件統計，計數資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組病人輸液過程中存在的風險情況比較(表1)

表1 兩組病人輸液過程中風險影響因素的分析(例)

2.2 兩組病人存在風險的影響因素分析(表2)

表2 兩組病人輸液中存在的風險情況比較(例)

表2顯示，老年組病人發生動脈損傷、導管相關性感染、導管堵塞或脫落以及發生滲漏或靜脈炎的例數均明顯高于對照組(P＜0.05)，提示老年組病人輸液風險較高。

3 討論

本次對不同年齡輸液治療的研究發現，由于老年病人生理機能處于退行性狀態，常見體弱、發紺、水腫等現象，耐受力較差，輸液過程中容易出現液體滲漏［3］。由于血管壁隨著年齡的增大而出現退行性改變，而這部分病人合并心血管疾病較多見，高血脂、高血壓等基礎性疾病引起的血管壁損傷硬化，造成管腔狹窄，因此PICC置管過程中引起的動脈損傷在老年病人中更為多見。對此，我們一般采取以下措施提高穿刺成功率:(1)在輸液前10 min用熱毛巾或者暖水袋熱敷，使局部表淺血管擴張充盈，減輕血管刺激疼痛。(2)心血管疾病，尤其是動脈粥樣硬化、高血壓或者糖尿病的病人，酌情選擇穿刺血管，保護大靜脈，避免同一部位反復穿刺，盡量選擇粗、直、彈性好的血管［4］。本次研究中，老年組病人輸液時間大部分超過7 d，輸液時間長，藥物種類多，需要保護穿刺血管，視情況需要使用靜脈留置針。(3)遇到水腫嚴重或血管充盈差，一般先局部熱敷，充分暴露穿刺血管，避開靜脈竇或者關節處。

有研究認為，PICC導管細長，流量較小，容易出現導管堵塞等并發癥［5］，本研究認為，老年組病人所輸液體多為能量制劑，容易在輸液管內沉積，而且老年病人多合并心功能不全等慢性疾病，因此輸液速度較慢，導致該組病人容易導管堵塞。

本次研究中發現，老年病人更容易出現輸液滲漏甚至靜脈炎，這與老年病人皮下組織疏松、皮膚老化、血管彈性差等因素有關，在輸液過程中易出現輸液滲漏、靜脈炎等并發癥［6］，老年病人敏感性較低，對于輸液滲漏引起的疼痛刺激常常無明顯感覺，尤其是合并神經功能障礙的病人，難以依靠病人發現和提示輸液滲漏等并發癥。因此，在輸液過程中要密切觀察，加強巡視，不能依賴病人的自身感受，特別是對年齡偏大、診斷尚不明確的重癥病人，避免僥幸心理，做到早發現、早處理。另外，加強對部分未納入配伍禁忌查對表的新藥的檢查，應在穿刺前仔細檢查加藥后藥物的性狀變化，更換藥物時要放慢滴速，注意有無出現絮狀物或者混濁等情況，防止意外［7］。

本次研究發現，老年組病人焦慮程度更高，而且這部分中、重度焦慮病人在輸液過程中常擔心是否能一針見血，輸液瓶有無空氣，或者懷疑有滲漏，常因緊張而輸液中途小便，導致自行調節滴速，或者提著輸液架來回走動等情況，導致輸液風險增加［8］。據此，輸液前告知病人用藥目的及常見不良反應，輸液過程中根據病人年齡、病情、藥物性質調節輸液速度。國內有報道，采用輸液巡視卡，即護理人員記錄巡視過程中的各種情況，可有效避免輸液過程中的滲漏、輸液速度不當等風險［9］。還有學者認為［5］，讓陪護人員參與輸液過程，從輸液前健康教育，包括藥物相關知識、輸液安全等，簽署輸液安全告知書、安全教育單、巡視卡等，可有效避免病人或陪護人員自行調節輸液速度，擅自更換座位或者自行拔針，將藥液帶回等情況，降低了輸液風險。

［1］ 汪 暉，徐 蓉.住院病人靜脈輸液安全需求調查研究［J］.護士進修雜志，2007，22(24):2233 －2235.

［2］ 周美玲，李惠萍.中美兩數據庫中有關PICC并發癥及異常情況的文獻分析［J］.護理學報，2008，15(8):14 －17..

［3］ 吳慶英，朱永玲.老年病人靜脈輸液護理風險的分析研究［J］.齊魯護理雜志，2009，15(3):40 －41.

［4］ 趙品賢.高齡病人靜脈輸液的細節護理［J］.中國誤診學雜志，2007，7(17):4015 －4016.

［5］ 周銀屏.PICC置管期間常見問題分析與護理對策［J］.齊魯護理雜志，2011，17(18):69 －70.

［6］ 丁紅美.靜脈留置針發生靜脈炎相關因素分析及對策［J］.安徽醫藥，2010，14(11):1367 －1368.

［7］ 蘇素紅，王雅萍，張秀霞，等.靜脈藥物配置中心對輸液微粒危害的控制［J］.海峽藥學，2010，22(1):25 －26.

［8］ 金曉燕，么 莉，尚少梅，等.PICC置管對腫瘤病人舒適度影響的研究［J］.中國護理管理，2011，11(3):58 －61.

［9］ 謝傳鳳，王明芬.靜脈輸液巡視卡設計與應用的改進［J］.齊魯護理雜志，2008，14(5):117 －118.