輸尿管鏡治療頑固性血精

李文杰

廣東醫學院附屬南山醫院，廣東深圳 518000

頑固性血精是指經臨床保守治療無效，以反復發生、射精后精液紅色為主男性生殖系統疾病。單純血精，多認為是良性病變或自限性癥狀引發，以抗感染治療或不治療即可自愈。而頑固性血精多存在其它嚴重病理性改變因素，需進一步治療[1]。不治療多會因反復血精出現，給患者心理造成嚴重影響。為探討輸尿管鏡治療頑固性血精近期療效，該院2009年1月—2013年1月間對此類患者給予經尿道輸尿管鏡診治，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院收治的血精24 患者進行分析，均經精液常規檢查發現紅細胞（+～+++），而尿常規及前列腺液常規檢查（-）。年齡24～58歲，平均（38.96±10.22）歲，病程最短3個月，最長6年，平均（21.76±4.53）個月，保守治療最短1個月，最長2年，未見好轉。臨床癥狀以間歇性或持續性、反復發作性精液帶血為主，精液中見暗紅色血凝塊或鮮紅色血絲。同時患者可伴有會陰不適或脹痛、腰骶部不適、尿路刺激癥或排尿困難，性生活表現為畏懼、快感不足等，甚至不孕不育。入院后行精液常規、血尿便常規、前列腺液常規、直腸超聲、CT、尿培養、尿三杯試驗等檢查，提示精囊增大4例，射精管擴張5例，射精囊腫5例，精囊囊腫3例，精囊結石伴慢性精囊炎7例。

1.2 方法

所有患者均給予腰麻或硬膜外麻醉，患者于手術床上取截石位，常規消毒后，以F6/7.5 storz 輸尿管硬鏡從尿道口逐漸進入尿道，尋找并明確精阜后以F4 輸尿管導管插入前列腺窩，輕度擴張后,輸尿管鏡進入并仔細觀察陷窩，無異常后退鏡至開口處尋找雙側射精管開口。確認后從射精管口由斑馬導絲引導進入精囊，可見多房結構，仔細檢查各房壁、黏膜狀態、分泌物等，有結石者給予激光碎石后沖洗，確保結石完全排出；如分泌物多者可取分泌物進行培養等，取標本后可進行慶大霉素生理鹽水稀釋后沖洗；如發現囊腫或小腫瘤后可取活檢后去頂減壓術或切除術治療。術后常規抗炎治療3 d 并隨訪6個月。

2 結果

通過輸尿管鏡檢查及治療，經1例轉開腹手術治療，為術中檢查發現小腫瘤與周圍組織黏膜界限不清，取活檢后明確有惡變傾向，終止手術轉開腹治療。其余均順利完成手術，手術時間最短22 min，最長40 min，平均（35.12±4.22）min，出血量最多45 mL，平均28 mL，術中及術后未見輸尿管或精囊損傷等并發癥發生。24例患者共48例側精囊，順利進入精囊31例側，17例側射精管口隱蔽，選擇壁薄、透明隱窩側壁試穿進入成功。病變例側構成比見表1。單純精囊炎患者給予沖洗術治療；精囊囊腫患者給予囊腫去頂減壓術治療；惡性變者終止手術，予以開腹手術治療；精囊結石伴有慢性精囊炎者給予鈥激光碎石+沖洗術治療；良性腫瘤患者給予摘除術治療。術后臨床癥狀均消失。隨訪6個月，2例患者分別于術后3、5個月復發血精，其余患者均未見其它不適，有效率86.96%。

表1 48例側患者病種構成比

3 討論

血精是癥狀性命名，其發病率報道少見。以往多認為血精為自限性病變，為慢性精囊炎引發，故治療多以抗炎、理療、禁欲等保守治療為主，雖有一定療效，然療效欠佳[2]，特別是頑固性血精，常常反復發生，給患者帶來嚴重心理壓力，甚至導致焦慮、抑郁等心理疾病發生，嚴重影響患者正常生活。

精液為混合液體，是由睪丸分泌精子后儲存于附睪，射精狀態下，由輸精管進入后尿道并于前列腺、精囊腺、尿道球腺等生殖腺分泌液混合后，通過射精管排出。故整個精液形成及排出路徑病變均有可能導致血精產生。以往多認為血精形成主要以精囊和前列腺病變引發。射精時平滑肌處于過度收縮狀態，受膀胱、直腸及前列腺等臟器擠壓，精囊壓力急劇增高，使精囊黏膜微小血管層血管破裂出血而引發。其次為炎癥刺激，受病原體侵襲后，精囊壁及輸精管黏膜處于過度充血狀態，壓力增高時亦可導致出血。精囊、輸精管擴張、精囊結石或腫瘤、梗阻等均可引發血精[3]。臨床檢查以B超、實驗室檢查及影像學檢查為主，但均存在一定弊端，無法對疾病種類及出血原因進行定性。

隨著微創技術的不斷發展，有部分學者在運用輸尿管鏡逆行治療前列腺病變時，對精囊進行檢查，并予以報道[4]，認為具有并發癥少、操作相對簡單、可定性精囊病變等優點。輸尿管鏡逆行進入精囊，可直觀對射精管、精囊進行觀察，可對血精病變進行定性，且在確診后進行治療，使診斷和治療同時進行，從而降低患者多次操作痛苦。該組24例患其中1例為惡性腫瘤傾向，轉開腹手術治療，2例患者分別于術后3、5個月復發血精，其余患者均未見其它不適，有效率86.96%。表明其診治療效確切。但精囊解剖結構復雜，為高度蟠曲射精管空間狹小，要掌握手術技巧，以避免不良事件、并發癥發生。該院總結其注意事項如下[5]：①操作過程。整個手術過程中，動作應輕柔，預防輸精管或精囊損傷。②辨認精阜入口。部分患者精阜入口較隱藏，表現為精阜隆起增大或呈膜性。對于隆起增大精阜表明存在一定梗阻，可將其切除或切開，以接觸梗阻，且切除后均可順利找到輸精管入口；對于膜性隱藏者，可采用導絲試穿，多可找到。③輸精管開口位置。對于無法辨別患者，可利用精阜定位。輸精管開口多位于精阜開口5、7 點位置，可于此位置利于導絲進行尋找并輔助經鏡。⑤病理辨別。發現為腫瘤引發患者，應詳細觀察腫瘤形態，并取活組織以辨性，特別是向周圍組織或黏膜浸融者，應考慮惡性變可能。確診為惡性變患者，應終止手術，轉開腹治療，避免種植轉移或加速轉移等危險。

綜上所述，輸尿管鏡治療頑固性血精，可準確辨別發病原因，且療效安全、有效。術前嚴格手術禁忌證、術中及術后嚴格手術注意事項，有助于降低手術及術后并發癥，提高治療療效。

[1]樊勝海,李學德,武英杰,等.經尿道輸尿管鏡治療頑固性血精的臨床觀察[J].中國性科學,2012,21(6):13-14,24.

[2]孫濤,房居寧,楊劍輝,等.輸尿管鏡治療頑固性血精的臨床療效觀察[J].中國男科學雜志,2012,26(4):50,52.

[3]李彥鋒,梁培和,孫中義,等.頑固性血精癥的微創診治技術及其技巧[J].重慶醫學,2010,39(22):3046-3048.

[4]Bamberger E,Madeb R,Steinberg J,et a1.Detafion of sexually tmmmitted pathogens in patients with hemospermia[J].Isr Mcd Assoc J,2005,7(4):224-227.

[5]Zhang X,Gu B,Xu Y,et a1.Transrectal ultrasonography-guided transperineal bilateral seminal vesicle puncture and continuous irrigation for the treatment of intractable hematospermia[J].Chin Med J,2008,121(11):1052.